李宇，張豪，王立志，鄭秋，肖世卓，楊洪彬*

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000；2.鄰水縣人民醫(yī)院骨科，四川 廣安 638509)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前直向不穩(wěn)定和前外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，繼而會造成關(guān)節(jié)的慢性磨損，使骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險增加15%～20%[1-2]。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的發(fā)展，目前關(guān)節(jié)鏡下ACL重建能夠取得很好的臨床療效，能夠較好較快的恢復(fù)到傷前的活動能力[3-4]。然而，移植物類型的選擇仍然具有爭議。本研究通過對關(guān)節(jié)鏡下行韌帶先進加強系統(tǒng)(ligament advanced reinforcement system，LARS)人工韌帶或自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶患者的臨床及隨訪資料進行回顧性分析，比較兩者的中期臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2014年1月至2017年1月我科收治的前交叉韌帶患者60例，采用關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建前交叉韌帶和關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶兩種方法治療。行關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶重建前交叉韌帶患者25例(人工韌帶組)，其中男14例，女11例；年齡16～53歲，平均為(32.04±11.82)歲；左膝9例，右膝16例；BMI為18.8～26.5 kg/m2，平均(23.44±2.03)kg/m2。受傷原因為運動損傷18例，事故損傷7例。受傷至手術(shù)時間1～12周，平均(6.52±3.58)周。行關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶患者35例(自體肌腱組)，男20例，女15例；年齡18～58歲，平均(34.80±12.00)歲；其中左膝12例，右膝23例；BMI為19.5 ～26.8 kg/m2，平均(23.41±1.98)kg/m2。受傷原因：運動損傷24例，事故損傷11例。受傷至手術(shù)時間1～12周，平均(7.17±3.43)周。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書以及相關(guān)研究知情同意書?；颊呋举Y料見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查確診為前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷，行LARS人工韌帶或自體腘繩肌腱關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶術(shù)，軟骨損傷或半月板損傷同期修整；年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)除ACL以外其余韌帶同時行修復(fù)重建術(shù)；同時行半月板縫合術(shù)或關(guān)節(jié)軟骨移植術(shù)；高度軸移；膝關(guān)節(jié)周圍骨折；血管神經(jīng)損傷；ACL翻修術(shù)；既往同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；對側(cè)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；術(shù)前膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎K-L分級≥Ⅲ級；軟骨損傷>Ⅱ度(Outerbridge分型)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前常規(guī)檢查及?？撇轶w，拍攝膝關(guān)節(jié)MRI、X線片及下肢血管超聲檢查，以明確膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷及評估是否伴有半月板損傷、骨折、血管神經(jīng)損傷及其余韌帶損傷。

1.4 手術(shù)方法 兩組患者均在持續(xù)硬膜外麻醉、上氣囊止血帶后施行手術(shù)，均采用標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路先行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔探查。術(shù)中用刨削刀清理增生滑膜及清除關(guān)節(jié)腔積血，探查ACL是否斷裂以及是否伴有半月板和關(guān)節(jié)軟骨的損傷。術(shù)中均明確前交叉韌帶斷裂，對于伴有半月板損傷的患者則行半月板修整或部分切除。對髁間窩予以清理，盡量保留前交叉韌帶脛骨和股骨附著點的殘端組織，以作為重建的參考。股骨隧道內(nèi)口位于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，距離股骨后壁1.5～2.0 mm，以防止后壁爆裂，參照前交叉韌帶殘端附著點，一般定點于左膝13～14點鐘位置，右膝10～11點鐘位置。脛骨隧道外口定位點位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm，內(nèi)口定位點位于脛骨內(nèi)側(cè)嵴、外側(cè)半月板內(nèi)側(cè)緣略前方。

人工韌帶組：維持膝關(guān)節(jié)于屈曲90°位，置入脛骨定位器，在先前脛骨內(nèi)外口定位點處用導(dǎo)針鉆孔，鏡下于脛骨髁間隆起前方內(nèi)側(cè)ACL起點附著處鉆出，然后進入髁間窩，在股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面ACL止點附著處鉆入，再于股骨外側(cè)髁穿出外側(cè)皮膚。最后用空心鉆通過導(dǎo)針鉆孔建立脛骨及股骨隧道，將人工韌帶通過脛骨隧道穿入關(guān)節(jié)腔，再拉入股骨隧道，在關(guān)節(jié)鏡直視下調(diào)整好關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離纖維的長度。用擠壓螺釘先固定好股骨端，拉緊韌帶脛骨端，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，調(diào)整植入韌帶的張力，再在膝關(guān)節(jié)屈曲30°位時用擠壓螺釘固定脛骨端。在建立骨隧道時，若導(dǎo)針不能一次定位從股骨外側(cè)髁穿出，可先用空心鉆通過導(dǎo)針鉆孔建立脛骨隧道，再用導(dǎo)針定位股骨隧道位置，用空心鉆通過導(dǎo)針建立股骨隧道。

自體肌腱組：作一以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm、遠端2 cm為中心的長約4 cm的縱行切口，經(jīng)皮下分離顯露鵝足止點，找到半腱肌及股薄肌肌腱，分離其周圍組織，于其止點處切斷，用取腱器取出肌腱，操作中應(yīng)注意保護隱神經(jīng)和隱靜脈，修剪清理后編織縫合，折疊成4股，予以濕紗布包裹備用。對于骨隧道的建立，脛骨端同人工韌帶組。股骨端建立隧道時應(yīng)在極度屈膝狀態(tài)下，導(dǎo)針于定位點鉆入，再用空心鉆建立隧道，并預(yù)留翻袢空間。將肌腱拉入隧道后，先用合適長度的Endobutton帶袢鋼板固定股骨端，拉緊韌帶的脛骨端，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，調(diào)整植入韌帶的張力后在屈膝30°拉緊韌帶，用擠壓螺釘固定韌帶脛骨端。

1.5 術(shù)后處理 兩組術(shù)后當(dāng)天即進行踝泵功能鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉及活動髕骨；兩組術(shù)后均佩戴可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具。人工韌帶組術(shù)后第2天支具固定于伸直位輔助下拄拐非負重行走，術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)屈曲達到90°。術(shù)后2～4周膝關(guān)節(jié)屈曲達最大角度，在支具輔助下部分負重。4周后可棄拐進行室內(nèi)工作。4～8周恢復(fù)日?；顒樱黾酉リP(guān)節(jié)力量及活動度訓(xùn)練。3個月后開始慢跑及快走，4～6個月后逐漸開始進行一般的對抗性競技運動。自體肌腱組術(shù)后第2天支具固定于伸直位輔助下拄拐非負重行走，術(shù)后2～4周膝關(guān)節(jié)逐漸屈曲達到90°，在支具輔助下部分負重。4～8周后可視情況棄拐，完全負重行走。8周后可逐漸恢復(fù)日?；顒?，適當(dāng)增加膝關(guān)節(jié)力量及活動度訓(xùn)練。3個月后取下支具開始逐漸進行慢跑及平衡訓(xùn)練等，6個月后逐漸開始進行平地騎自行車鍛煉，9個月后開始進行一般的對抗性競技運動。

1.6 評價指標(biāo)及方法 所有患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)的癥狀及功能評價，記錄術(shù)后重返運動的時間。采用Lysholm評分、Tegner運動評分及國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分評價術(shù)后隨訪的臨床療效。采用ADT試驗、Lachman試驗評價膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均獲得24～54個月隨訪，平均36個月。兩組患者術(shù)后隨訪均無明顯膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。人工韌帶組患者中，有2例膝關(guān)節(jié)屈曲角度較對側(cè)差10°，其余患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動均正常；自體肌腱組患者中，有3例屈曲角度較對側(cè)差10°，其余患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動均正常。兩組組內(nèi)末次隨訪與術(shù)前比較，Lysholm、Tegner、IKDC評分升高(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)前兩組間Lysholm、Tegner、IKDC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后末次隨訪人工韌帶組與自體肌腱組Lysholm、Tegner、IKDC評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2～4)。術(shù)后兩組ADT試驗、Lachman試驗評價比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表5)。人工韌帶組術(shù)后重返運動時間明顯早于自體肌腱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例一為18歲女性患者，摔傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限2周入院。入院后結(jié)合患者膝關(guān)節(jié)MRI、X線片及查體診斷為右膝前交叉韌帶損傷。在持續(xù)硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)腔探查清理+LARS人工韌帶重建前交叉韌帶術(shù)，術(shù)后療效滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1。典型病例二為26歲男性患者，摔傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3周入院。入院后結(jié)合患者膝關(guān)節(jié)MRI、X線片及查體診斷為右膝前交叉韌帶損傷。在持續(xù)硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)腔探查清理+取自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)，術(shù)后療效滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2。

表2 兩組Lysholm評分結(jié)果比較分)

表3 兩組Tegner評分結(jié)果比較分)

表4 兩組IKDC評分結(jié)果比較分)

表5 兩組ADT試驗和Lachman試驗結(jié)果比較(例)

a 術(shù)前MRI b 術(shù)后MRI c 術(shù)后X線片

圖1 LARS韌帶重建ACL

a 術(shù)前MRI b 術(shù)后MRI c 術(shù)后X線片

圖2 自體腘繩肌腱重建ACL

3 討 論

ACL斷裂是常見的膝關(guān)節(jié)運動損傷，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建已被廣泛用于ACL斷裂患者。臨床上常用自體腘繩肌腱移植重建ACL，自體腘繩肌腱因其形態(tài)學(xué)、生物力學(xué)及組織學(xué)方面的優(yōu)勢，而且取材方便、無排異反應(yīng)、操作簡單，最常作為ACL重建的移植物來源[5-7]。但是可能出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷、大腿內(nèi)側(cè)取腱部位疼痛、屈膝力量減弱等[8]。LARS人工韌帶近年來也廣泛應(yīng)用于臨床，LARS人工韌帶的組織材料、設(shè)計方法和生物力學(xué)原理設(shè)計獨特，具有很好的組織相容性，能夠刺激或支持膠原組織的長入，在強度上能對抗膝關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生的應(yīng)力[9]。應(yīng)用LARS人工韌帶重建ACL，手術(shù)更簡單，縮短手術(shù)時間，具有很好的初始強度及穩(wěn)定性[10]，避免了供區(qū)并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)較快，能較早重返運動，特別是對于多發(fā)韌帶損傷患者及需要盡快恢復(fù)體育活動的年輕患者比較合適。但是由于人工韌帶費用高，存在排異反應(yīng)、疲勞反應(yīng)、骨道擴大以及長期療效還不確定，使其臨床使用受到限制[8]。

LARS人工韌帶與自體腘繩肌腱作為移植物重建ACL的療效比較尚存在爭議，Krupa等[10]認為LARS人工韌帶重建ACL早期即可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)各方向穩(wěn)定性，取得良好療效。Bianchi等[11]研究表明，使用LARS人工韌帶與自體腘繩肌腱重建ACL均能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，長期療效滿意，但LARS人工韌帶組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高于自體腘繩肌腱組。Chen等[12]通過前瞻性研究表明，經(jīng)過10年的長期隨訪，兩種移植物重建ACL都顯示出令人滿意的結(jié)果，但是LARS人工韌帶能夠更早的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及緩解癥狀。本研究結(jié)果與Chen等人的研究結(jié)果相似。本研究通過對行自體腘繩肌腱和LARS人工韌帶作為移植物重建ACL患者進行中期隨訪，隨訪結(jié)果表明兩組患者的總體臨床療效均良好，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，疼痛明顯緩解，能較好的重返術(shù)前的運動，但是人工韌帶組術(shù)后重返運動時間明顯早于自體肌腱組。

在行ACL重建手術(shù)時，對ACL進行解剖重建是術(shù)后獲得滿意效果的前提條件，通過解剖重建恢復(fù)ACL等長、止點位置和走行達到功能重建的目的，術(shù)后既能較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性，還能有效糾正旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性[13-14]。脛骨平臺后傾角也影響ACL重建后的療效，Webb等[15]進行長期的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)脛骨平臺后傾角的增加與重建術(shù)后ACL進一步損傷風(fēng)險的增加有顯著的相關(guān)性。Dejour等[16]對行二次ACL重建同時結(jié)合脛骨截骨術(shù)來改變脛骨平臺后傾角的患者進行了回顧性研究，認為減小脛骨平臺后傾角能夠避免重建的ACL疲勞破壞，能降低重建失敗的風(fēng)險。另外，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練也是ACL重建術(shù)后獲得滿意療效的重要部分。影響ACL重建術(shù)后患者康復(fù)的因素很多，在韌帶重建術(shù)后安全范圍內(nèi)，積極的康復(fù)計劃通常會獲得更好的臨床療效[17-19]。本組研究中兩組患者根據(jù)手術(shù)不同制定不同的康復(fù)計劃，人工韌帶組4～6個月后即可恢復(fù)一般的對抗性競技運動，自體肌腱組則在9個月后恢復(fù)一般的對抗性競技運動。LARS韌帶重建ACL術(shù)后能較早的重返運動可能與更積極、安全的康復(fù)計劃的有關(guān)。

關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶與自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶中期療效相當(dāng)，均可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能與穩(wěn)定性，二者均是重建ACL較好的移植物。使用LARS人工韌帶重建的患者能夠早期重返運動，但由于隨訪病例數(shù)不夠多，只是單純的回顧性研究，設(shè)計缺乏前瞻性，需要進一步加大隨訪病例數(shù)，多中心合作，并進行長期隨訪研究，以便對兩種移植物重建ACL進行更完整的比較研究。