張磊，肖繼龍，孔德明，銀曉永，劉曉寧

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院邯鄲院區(qū)，河北 邯鄲 056004)

第5跖骨基底部骨折通常由踝關節(jié)的急劇過度跖屈內翻引起，其占跖骨骨折的近60%[1]，特別是第5跖骨的基底部I區(qū)為最常見的骨折部位。由于第5跖骨位于中前足的外緣，所以它是足弓的重要部分。因此，如果第5跖骨基部的骨折沒有得到很好的治療，則可能引起足底部負重分布的變化，而進一步導致患足的運動能力下降。自2013年1月至2017年12月，我們對46例第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折患者分別采用帶線錨釘縫合固定術和Herbert釘內固定術治療，并對兩種手術方法進行對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例，男21例，女25例；年齡17～58歲，平均為(37.9±5.1)歲。受傷至手術時間為1～7 d，平均(3.2±1.8)d。入組病例均為閉合性第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折，受傷機制是由腳踝扭傷所致。排除患有感染性疾病、嚴重全身慢性疾病以及較重骨質疏松癥患者。根據內固定方式不同將46例患者分為兩組，帶線錨釘組24例，男11例，女13例，平均年齡(37.4±4.6)歲；Herbert釘組22例，男10例，女12例，平均年齡(36.8±5.5)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組病例所有手術均由同一手術小組成員共同完成，不存在技術水平上的差異。

1.2 手術方法 a)帶線錨釘組：一般采用腰硬聯合麻醉，麻醉生效后，患者取對側臥位，以便于術中操作，下肢止血帶加壓70 kPa。在第5跖骨基底部掌側和背側皮膚顏色交界處取縱行切口，長3 cm左右，切開皮膚和皮下組織，止血，并保護位于足外側的腓腸神經的末端分支。暴露第5跖骨基底部骨折斷端，并尋找腓骨短肌腱附著點。于骨折斷端以遠0.5 cm處垂直第5跖骨外側骨皮質擰入1枚3.5 mm帶線錨釘，最佳進釘深度為釘尾留1個螺紋長度在皮質外即可，清理血凝塊，直視下復位骨折斷端直至對位滿意后，用布巾鉗夾持維持復位。在撕脫骨塊的腓骨短肌止點以及跖腱膜的外側束止點上通過編織縫合將撕脫骨塊牢固地綁定至原位，直視下被動活動患足觀察骨折有無異?；顒?，C型臂透視骨折復位情況，帶線錨釘位置滿意后沖洗縫合切口。b)Herbert釘組：麻醉、體位和骨折顯露過程與錨釘組相同。清除斷端嵌插的軟組織和血凝塊，直視下復位，巾鉗夾持維持復位。自第5跖骨基底頭部穿入Herbert釘導針，C型臂透視顯示骨折斷端及導針位置良好后選擇合適長度的Herbert釘擰入，退出導針，再次透視檢查骨折復位情況，沖洗縫合切口。兩組均記錄所有病例的手術時間(從開始切口到縫合切口的時間)、術中出血量、透視次數。

1.3 術后處理 本研究中病例均為無菌性手術，一類切口，術后無需應用抗菌素，術后予以抬高患足，靜點20%甘露醇消腫治療3d。無需輔助外固定，術后當天即可在非負重的情況下開始踝關節(jié)和各個足趾關節(jié)的功能鍛煉，術后2周切口拆線，術后6～8周第1次復診行X線檢查，根據骨折愈合情況判斷患足是否可以負重以及負重的力度，術后3個月、6個月、12個月和18個月時來院復查并行X線檢查了解骨折恢復情況。

1.4 觀察指標及評估標準 對比研究兩組病例手術時間、術中出血量、術中透視次數、負重時間、骨愈合時間、骨折移位例數、Maryland足功能評分[2]。

2 結 果

隨訪時間12～18個月，平均14個月。46例患者切口均正常愈合，未出現切口感染及骨髓炎病例。兩組患者在骨折移位例數方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而在其他觀察指標方面比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

典型病例一為32歲男性患者，主因扭傷致右足疼痛、活動受限1 d入院。入院后X線檢查確診為右足第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折。入院第3天行開放復位帶線錨釘內固定術，術后第5跖骨基底部斷端對位良好。術前及術后影像學資料見圖1～2。典型病例二為47歲女性患者，主因扭傷致右足疼痛、腫痛、活動受限5 h入院。入院后X線檢查確診為右足第5跖骨基底部骨折。入院第4天行切開復位Herbert釘內固定術，術后第5跖骨基底部斷端對位良好。術前及術后影像學資料見圖3～4。

表1 兩組患者各項指標對比

圖1 術前X線片示右足第5跖骨基底基底部Ⅰ區(qū)骨折，斷端分離移位 圖2 術后X線片示右足第5跖骨基底部斷端對位良好

圖3 術前X線片示右足第5跖骨基底基底部Ⅰ區(qū)骨折，斷端分離移位 圖4 術后X線片示右足第5跖骨基底部斷端對位良好

3 討 論

3.1 第5跖骨基底部骨折的分區(qū)、分型及發(fā)生機制 Dameron[3]與Lawrence[4]將跖骨近端骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)骨折是跖骨粗隆部撕脫骨折；Ⅱ區(qū)骨折是干骺端與骨干連接部骨折，又稱Jones骨折，因血運原因容易發(fā)生不愈合；Ⅲ區(qū)骨折是跖骨干部的應力性骨折，多見于運動員。其中Ⅰ區(qū)骨折發(fā)病率最高。Petrisor與Ekrol等[1]統計的279例第5跖骨基底部骨折，其中139例屬于第5跖骨Ⅰ區(qū)骨折。他將第5跖骨Ⅰ區(qū)骨折按部位由近及遠又分為3類型：Ekrol 1型是粗隆尖部骨折；Ekrol 2型是從第5跖骨基底到第5跖骨-骰骨關節(jié)面的斜形骨折；Ekrol 3型是通到第4跖骨關節(jié)面的橫行骨折。前足急劇過度地跖屈內翻時的肌腱韌帶牽拉是導致第5跖骨基底部骨折的主要原因。解剖可見局部最粗壯有力的肌腱是腓骨短肌腱，該肌腱止于跖骨粗隆部；而跖腱膜的外側束止于第5跖骨尖端。Dameron[3]在尸體上的生物力學實驗也表明，第5跖骨基部的撕脫性骨折是由前足的急劇過度跖屈內翻所引起的，而局部只有腓骨短肌腱才有足夠的強度和力量將其粗隆部骨塊撕脫。但Richli和Rosenthal[5]經過研究認為如果是腓骨短肌腱引起，移位的可能性相對較大，但是相當大比例的第5跖骨基底骨折患者沒有明顯的位移，因此，前足急劇過度地跖屈內翻時跖腱膜的外側束起到主要作用。DeVries等[6]在尸體上進行生物力學實驗后提出足底筋膜外側束牽拉導致了Ekrol 1型骨折，而腓骨短肌腱牽拉引起了Ekrol 2型、3型骨折。目前認為無明顯移位的Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)骨折的保守治療效果是很好的，不需要手術治療。然而對于已經發(fā)生明顯移位的骨折患者，撕脫骨塊在腓骨短肌、第3腓骨肌和外側足底筋膜的持續(xù)牽引下很難達到解剖復位和牢固固定骨折端骨折的目的。Heineck等[7]認為第5跖骨基底骨折移位超過2 mm或涉及第5跖骨-骰骨關節(jié)面超過30%是手術指證。Kavanaugh等[8]對采用保守治療的第5跖骨基底部骨折患者208例進行為期12個月的隨訪證實骨折愈合延遲的高達67%，不愈合率達到25%。因此對于符合手術指證的患者，非手術治療可能導致骨折延遲愈合或不愈合、頑固性疼痛以及足部活動受限，最終可能影響中前足功能。對于年輕人和熱愛運動的人，采取最小限度的侵入性手術可以加速功能恢復和康復，與非手術治療相比可以減少并發(fā)癥的發(fā)生風險。

3.2 手術治療第5跖骨基底部骨折常用的內固定方式 a)Herbert釘內固定。李利平等[9]通過研究發(fā)現其具有損傷小，不會干擾局部血液供應，對骨折端有加壓固定作用，恢復快，對于治療第5跖骨基底部骨折也是不錯的選擇。但是它僅適用于骨折塊較大、較完整、移位較少、骨質良好的患者。b)克氏針內固定。操作簡單，但第5跖骨基底部骨折部位表淺，克氏針尾會對皮膚軟組織產生明顯的激惹，造成術后局部疼痛不適、皮膚針道感染等；克氏針對于骨折沒有加壓作用，穩(wěn)定性差，容易引起骨折再位移，需要輔助外固定。c)微型鎖定板內固定。固定牢固，可在手術后早期活動，適用于較大的骨塊，要求較高的患者；缺點是創(chuàng)傷相對較大，因骨膜和軟組織剝離廣泛，局部血運損傷明顯，導致骨折愈合困難，并且還需要在二期取出內固定物。d)騎縫釘內固定?？煽壳乙子诓僮?，有效地避免了螺釘操作過程中骨折塊破裂的風險；缺點是骨折斷端沒有加壓作用弱，適合于小骨塊，并且還需要二期取出內固定物。e)可吸收螺釘內固定。適用于骨質好、骨塊大的患者；然而其固定強度比金屬螺釘更差，并且術后再骨折的風險很高，骨質疏松患者不宜采用，以免螺釘松動或脫出。

3.3 帶線錨釘的優(yōu)點與術中注意事項 a)切口范圍更小，對骨折周圍軟組織的剝離更少，甚至無須暴露骨折斷端即可完成復位和固定，對局部血運破壞極小。b)固定更符合生物力學，帶線錨釘修復屬于彈性縫合，在患足做內翻、跖屈動作時，對骨折斷端反而有類似于張力帶性質的加壓作用。c)帶線錨釘的釘尾基本沒入骨內，術后患者局部不適感、異物感明顯減輕。d)錨釘由鈦合金制成，與人體組織具有良好的相容性。e)適用性強，Ekrol1型、2型、3型均可采用，特別適合第5跖骨基底部骨塊為粉碎性或者骨塊較小的病例，其余均可以采用帶線錨釘縫合技術達到滿意的固定強度，而且對小的、碎的骨折塊不會造成進一步的破壞。有人認為帶線錨釘縫合術固定第5跖骨基底部撕脫骨塊如果較小、較碎需要將骨塊切除，然后通過錨線直接將腓骨短肌腱固定在第5跖骨近端。我們在實際手術操作中卻從未將較小的、粉碎的骨塊摘除，而是通過編織縫合附著于骨塊上的肌腱和韌帶將其復位固定回原位。而Herbert釘、克氏針、空心螺釘、可吸收螺釘等必須保證骨塊具有完整性和一定體積才可應用，否則會出現內固定失效和手術操作中導致骨塊進一步劈裂。f)操作簡單，第5跖骨基底部骨折本身就顯露容易，而采用帶線錨釘固定又減少了像空心螺釘、Herbert釘、鋼板螺釘等內固定方式術中需要多次透視的時間，本研究中帶線錨釘組病例的平均手術時間明顯縮短，也相應地減少了術中出血量。g)術后不需要采用石膏或者支具輔助外固定，以前有些作者認為錨釘的固定強度不及空心螺釘等內固定物，建議在術后一定時期內采用輔助外固定，但本研究中錨釘組所有病例均未輔助外固定，而是術后當天即開始進行適量的踝關節(jié)功能鍛煉，術后1年復查僅有1例出現錨釘的脫出、松動情況，與Herbert釘組相比固定牢固程度并無差異。究其原因是錨釘本身的形態(tài)結構決定其擰入骨質時不必鉆孔和攻絲，其抗拔出的強度是非常強大的。Sasaki等[10]通過研究證實錨線的力學強度和普通鋼絲相比差異無統計學意義，因此錨線編織縫合腓骨短肌腱和跖腱膜外側束的強度也足夠強大。我們認為術中在以下幾個方面需要值得注意：a)術中應采用對側臥位，由于仰臥位患足自然處于輕度跖屈、外旋位，術中為了顯露方便，患足必須被動地內翻、內旋，導致第5跖骨基底部的撕脫骨塊被腓骨短肌肌腱進一步牽拉，分離移位更加明顯，復位變得困難。而側臥位患足的切口朝上，不用被動的內旋、內翻患足，腓骨短肌肌腱處于松弛狀態(tài)，復位固定時無張力，復位較容易。b)注意保護腓骨短肌腱和足背外側腓腸神經，因其受損傷后會導致術后足外翻功能障礙并影響行走，以及足背外側皮膚感覺麻木不適。c)第5跖骨近端的骨質相對疏松，在手術過程中需要輕柔操作，以避免骨折塊進一步碎裂，影響螺釘固定效果。d)為降低錨釘脫出的風險，錨釘擰入時一定要注意垂直于第5跖骨骨干軸線或者讓釘尾略向骨干遠端傾斜10°～15°，錨釘不宜完全沒入骨皮質，以免出現錨線和骨皮質摩擦導致錨線斷裂。e)帶線錨釘型號的選擇。錨釘越粗其抗拔出能力越強，因此我們均采用了直徑3.5 mm的錨釘固定。另外該型號的錨釘帶2根錨線，其縫合固定時強度更大，而且2根錨線在縫合固定撕脫骨塊時拉力維持在平衡狀態(tài)，不易因拉力不均衡出現骨塊的翻轉。

通過本研究我們發(fā)現，帶線錨釘相較于Herbert釘治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折在手術時間、術中出血量、術中透視次數、開始負重時間、骨折愈合時間、踝關節(jié)功能方面存在明顯優(yōu)勢，而固定的牢固程度卻無差異。目前帶線錨釘內固定治療第5跖骨基底部骨折臨床上應用較少，值得進一步推廣。