龔 琪，趙雪帆，劉廣靈

(1.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518055；2.清華大學(xué)深圳研究生院，廣東 深圳 518055)

2018年5月28日，蚌埠市衛(wèi)生院呂前進(jìn)醫(yī)生突發(fā)心肌梗塞猝死，年僅38歲；同日，哈爾濱一家三甲醫(yī)院的甘醫(yī)生，在自己家24樓墜下，結(jié)束了生命，年僅48歲[1]。醫(yī)生是知識(shí)密集型和勞動(dòng)密集型職業(yè)，具有工作時(shí)間長、工作任務(wù)重、工作情景復(fù)雜、工作壓力大等特點(diǎn)，近年來頻繁發(fā)生的傷醫(yī)事件更使得醫(yī)生成了一個(gè)高危職業(yè)，醫(yī)生工作焦慮程度不斷提高。有研究表明，臨床醫(yī)師的焦慮水平高于國內(nèi)常模及醫(yī)院管理人員，醫(yī)生心理健康問題突出[2]。與此同時(shí)，醫(yī)療行業(yè)潛規(guī)則的盛行受到了行業(yè)和社會(huì)的普遍關(guān)注，潛規(guī)則對(duì)患者和醫(yī)生個(gè)人利益的損害以及潛在的社會(huì)不良影響不容忽視。本文聚焦于醫(yī)療行業(yè)的潛規(guī)則和醫(yī)生工作焦慮，探討醫(yī)生的潛規(guī)則評(píng)價(jià)對(duì)其工作焦慮的影響，以及組織公平感在其中的中介作用和心理韌性對(duì)該中介過程的調(diào)節(jié)作用。這對(duì)于深入理解醫(yī)生群體工作焦慮的心理機(jī)制和影響因素，以及探討如何消除潛規(guī)則帶來的工作焦慮具有重要意義。

潛規(guī)則是指一種在私下自發(fā)形成的行為規(guī)范，接受這種行為規(guī)范有助于減少交往之中的沖突[3]。醫(yī)生收入水平相對(duì)不合理，在當(dāng)前普遍的醫(yī)院管理模式下，醫(yī)生個(gè)人收入與創(chuàng)收掛鉤等做法導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)職業(yè)潛規(guī)則盛行。普遍的行業(yè)潛規(guī)則影響著醫(yī)生對(duì)潛規(guī)則的評(píng)價(jià)。研究表明，潛規(guī)則對(duì)組織中個(gè)體的工作壓力有正向預(yù)測作用[4]。同時(shí)，研究指出工作壓力的三個(gè)維度對(duì)焦慮水平有顯著的正向預(yù)測效果[5]。基于此，本文認(rèn)為，醫(yī)生對(duì)潛規(guī)則的評(píng)價(jià)和工作焦慮之間存在正向預(yù)測關(guān)系。如果醫(yī)生認(rèn)為潛規(guī)則有益，則會(huì)在日常工作之外花費(fèi)精力從事符合潛規(guī)則的行為，額外的“工作”導(dǎo)致更高水平的工作焦慮情緒。

潛規(guī)則對(duì)工作焦慮的預(yù)測作用如何實(shí)現(xiàn)？Mao-Hung Liao等研究臺(tái)灣醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)激勵(lì)性薪酬制度認(rèn)知與其工作滿意度和組織承諾的關(guān)系，指出人的行為受到外部環(huán)境刺激和內(nèi)部個(gè)人思想的影響[6]。醫(yī)生對(duì)外部環(huán)境的感知和其自身具有的心理特征在潛規(guī)則對(duì)工作焦慮的作用中可能起到重要作用。組織公平有兩個(gè)層面的含義，一是組織中公平存在的客觀事實(shí)，二是組織中的個(gè)體對(duì)公平的主觀感知和評(píng)價(jià)[7]，本文傾向于采取第二個(gè)層面的含義。邢以群等的研究表明，組織公平的三個(gè)維度(分配公平、程序公平和互動(dòng)公平)均與工作焦慮負(fù)相關(guān)，可以有效地預(yù)測員工的工作焦慮水平[8]。

心理韌性是指個(gè)體在逆境或者壓力中免受這種有害情境的消極影響，甚至反而能夠激發(fā)個(gè)體潛能和積極心態(tài)的心理特性[9，10]。胡箭基于壓力-情緒模型，研究了組織公平、人際沖突、負(fù)性情緒和反生產(chǎn)行為的關(guān)系，指出心理韌性在負(fù)性情緒和反生產(chǎn)行為之間存在調(diào)節(jié)作用，高心理韌性的員工受負(fù)性情緒影響產(chǎn)生反生產(chǎn)行為的可能性更小[11]。因此，本文認(rèn)為組織公平在潛規(guī)則評(píng)價(jià)和工作焦慮的關(guān)系中起中介作用。潛規(guī)則對(duì)醫(yī)生的組織公平感可能有正向預(yù)測作用，個(gè)人一旦能夠接受潛規(guī)則，更可能傾向于認(rèn)為組織是公平的，而醫(yī)生的組織公平感可以負(fù)向預(yù)測其工作焦慮。同時(shí)，心理韌性在其中起到調(diào)節(jié)作用，個(gè)體的心理韌性越低，越容易受到潛規(guī)則影響，潛規(guī)則評(píng)價(jià)與組織公平的關(guān)系越強(qiáng)，組織公平在潛規(guī)則評(píng)價(jià)和工作焦慮之間的中介作用越強(qiáng)。

綜合上述觀點(diǎn)，本文提出研究模型如圖1。醫(yī)生組織公平感中介了潛規(guī)則評(píng)價(jià)與工作焦慮的正向關(guān)系；醫(yī)生心理韌性調(diào)節(jié)了組織公平感對(duì)潛規(guī)則評(píng)價(jià)-工作焦慮關(guān)系的中介作用，表現(xiàn)為被調(diào)節(jié)的中介作用模式。

圖1 被調(diào)節(jié)的中介作用模型

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究隨機(jī)抽取深圳市3家三級(jí)綜合醫(yī)院作為抽樣框，用便利抽樣法抽取567名在崗醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，共回收問卷533份。剔除未按要求填寫、填寫不完整、填寫不清楚等無效的問卷后，共回收有效問卷502份，有效率為88.54%。其中平均年齡(33.09±7.93)歲，最大年齡68歲，最小年齡20歲；男性315人，女性187人；有海外留學(xué)經(jīng)歷的67人，無海外留學(xué)經(jīng)歷的435人。

1.2 工具

1.2.1 潛規(guī)則評(píng)價(jià)

使用景懷斌編制的公眾對(duì)潛規(guī)則評(píng)價(jià)的問卷[12]。問卷從個(gè)人、組織、政權(quán)和國家三個(gè)方面測量潛規(guī)則評(píng)價(jià)，根據(jù)本文研究目的，從個(gè)人和組織層面來測量醫(yī)生的潛規(guī)則評(píng)價(jià)。題目包括“我討厭潛規(guī)則，不會(huì)去做這些”“大多數(shù)人在潛規(guī)則中獲益”“潛規(guī)則使工作程序簡化，利于降低工作成本”等。采用Likert 7點(diǎn)評(píng)分，1代表“完全不同意”，7代表“完全同意”?？偩衷礁?，表示個(gè)體越認(rèn)為組織中的潛規(guī)則是有益的。本研究中，其Cronbach’s α系數(shù)為0.72。

1.2.2 心理韌性

心理韌性量表采用肖楠和張建新翻譯修訂的《Connor-Davison心理彈性量表(CD-RISC)中文版》[13]，包括了3個(gè)維度25個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分，得分越高，表明心理彈性水平越高。本研究中，其Cronbach’s α系數(shù)為0.89。

1.2.3 組織公平

采用Niehoff和Moorman等編制的組織公平量表[14]，該量表共20道題，從分配公平、程序公平和相互作用下的公平三個(gè)維度來測量組織公平，代表性題目包括“我的工作安排很公平”(分配公平)“領(lǐng)導(dǎo)的工作決策是基于一種無偏見的方式而制定出來的”(程序公平)及“當(dāng)要制定一個(gè)與我的工作有關(guān)的決策時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)會(huì)以一種真誠的方式對(duì)待我”(相互作用的公平)。采用Likert 7點(diǎn)評(píng)分方法(1 =“完全不同意”，7 =“完全同意”)，本研究中量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90。

1.2.4 工作焦慮

本研究采用Parker和Decotiis等開發(fā)的6個(gè)題目的工作焦慮量表[15]，代表性題目包括“有時(shí)當(dāng)我一想起我的工作就覺得胸部發(fā)緊”。采用Likert 7點(diǎn)評(píng)分方法(1 =“完全不同意”，7 =“完全同意”)，其Cronbach’s α系數(shù)為0.82。

1.3 研究程序和數(shù)據(jù)處理

本研究采用入戶調(diào)查辦法，問卷作答時(shí)間約20 min。運(yùn)用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。運(yùn)用描述性分析、Pearson相關(guān)研究主要變量之間的相關(guān)；運(yùn)用多元線性回歸分析和Preacher和Hayes開發(fā)的SPSS宏檢驗(yàn)心理韌性的調(diào)節(jié)作用；運(yùn)用Bootstrap方法檢驗(yàn)組織公平的中介效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差的檢驗(yàn)

研究采用Harman的單因素分析法檢驗(yàn)共同方法偏差。結(jié)果顯示，特征值大于1的因子一共有5個(gè)，其中第一個(gè)公因子的方差解釋率為27.66%，小于40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，沒有出現(xiàn)“只析出一個(gè)因子或某個(gè)因子解釋率特別大的情況”。所以，本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 描述性分析

潛規(guī)則評(píng)價(jià)平均得分為(3.77±1.27)分，男性潛規(guī)則評(píng)價(jià)得分顯著高于女性(P<0.05)。組織公平感平均得分為(4.83±1.18)分，男性的組織公平感得分顯著高于女性(P<0.05)。工作焦慮平均得分為2.60±0.88，有海外留學(xué)經(jīng)歷的工作焦慮得分顯著高于沒有海外留學(xué)經(jīng)歷的(P<0.01)。對(duì)關(guān)鍵的人口學(xué)變量進(jìn)行單因素方差分析并事后成對(duì)比較，結(jié)果表明僅在性別維度，潛規(guī)則評(píng)價(jià)和組織公平感的得分表現(xiàn)出顯著差異。因此，后繼回歸分析僅將性別界定為控制變量。

心理韌性平均得分為(3.90±0.66)分。按照平均數(shù)加減一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的方法，界定出高心理韌性組(得分>4.56)、低心理韌性組(得分<3.24)和中間組(3.24～4.56)，相較于低心理韌性組，高心理韌性組表現(xiàn)出較高的抗壓能力，他們更能抵御不利環(huán)境的消極影響。

2.3 相關(guān)分析

由表1可知，潛規(guī)則評(píng)價(jià)和工作焦慮、組織公平均呈現(xiàn)出顯著的正相關(guān)關(guān)系，心理韌性和組織公平也呈現(xiàn)出顯著的正相關(guān)關(guān)系，工作焦慮和組織公平則呈現(xiàn)出顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。

表1 變量的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和相關(guān)系數(shù)

注：*P<0.05，**P<0.01；性別做虛擬變量處理，男= 1，女= 2。

2.4 模型檢驗(yàn)

對(duì)變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后，采用多元線性回歸分析檢驗(yàn)變量之間的關(guān)系，表2顯示了分層回歸的結(jié)果。以組織公平為因變量，性別、潛規(guī)則評(píng)價(jià)為自變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)潛規(guī)則評(píng)價(jià)對(duì)組織公平有顯著的正效應(yīng)。使用性別、潛規(guī)則評(píng)價(jià)、心理韌性以及潛規(guī)則評(píng)價(jià)×心理韌性為預(yù)測變量，組織公平為因變量進(jìn)行回歸。結(jié)果顯示，潛規(guī)則評(píng)價(jià)和心理韌性的交互項(xiàng)與組織公平有顯著的關(guān)系(B=-0.11，P<0.01)，表明心理韌性對(duì)潛規(guī)則評(píng)價(jià)與組織公平之間的關(guān)系具有調(diào)節(jié)作用。

采用Hayes開發(fā)的SPSS宏對(duì)該調(diào)節(jié)作用進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果如表3所示。潛規(guī)則評(píng)價(jià)對(duì)組織公平的正效應(yīng)在低心理韌性組和中間組顯著，但在高心理韌性組卻不顯著[CI=(-0.007，0.111)]。心理韌性越低，潛規(guī)則評(píng)價(jià)和組織公平感的關(guān)系就越強(qiáng)，但在高心理韌性人群中，潛規(guī)則評(píng)價(jià)并不能顯著預(yù)測組織公平。

表2 多元線性回歸結(jié)果

注：表中報(bào)告的均為非標(biāo)準(zhǔn)化的系數(shù)，N=500，*P<0.05，**P<0.01。

表3 心理韌性在潛規(guī)則評(píng)價(jià)與組織公平之間的調(diào)節(jié)作用

采用Bootstrap方法來檢驗(yàn)組織公平感在潛規(guī)則評(píng)價(jià)—工作焦慮的中介作用。Bootstrap通過重復(fù)抽樣，檢驗(yàn)效力高，經(jīng)常被用于中介效應(yīng)的檢驗(yàn)[16]。將Bootstrap樣本量設(shè)定為5000，在95%置信區(qū)間下，中介檢驗(yàn)的CI區(qū)間沒有包含0(LLCI =-0.036，ULCI =-0.004)，表明組織公平的中介效應(yīng)顯著，且中介效應(yīng)的大小為-0.017。此外，控制了中介變量組織公平之后，自變量潛規(guī)則評(píng)價(jià)對(duì)因變量工作焦慮的影響仍然顯著(P<0.01)，因此組織公平部分地中介了潛規(guī)則評(píng)價(jià)對(duì)工作焦慮的效應(yīng)。

最后，參照Preacher，Rucker和Hayes檢驗(yàn)調(diào)節(jié)效應(yīng)的步驟[17]來檢驗(yàn)心理韌性對(duì)中介過程的調(diào)節(jié)效應(yīng)。首先以控制變量、潛規(guī)則評(píng)價(jià)、心理韌性、潛規(guī)則評(píng)價(jià)和心理韌性的交互項(xiàng)、組織公平作為自變量，工作焦慮作為因變量，采用Enter方法進(jìn)行分層回歸分析，結(jié)果如表2中的方程3所示。潛規(guī)則評(píng)價(jià)和心理韌性的交互項(xiàng)不再顯著，但組織公平顯著預(yù)測了工作焦慮(B= 0.252，P<0.01)。將Bootstrap樣本量設(shè)定為5000，運(yùn)行檢驗(yàn)調(diào)節(jié)效應(yīng)的宏，心理韌性對(duì)潛規(guī)則評(píng)價(jià)通過組織公平影響工作焦慮關(guān)系的調(diào)節(jié)效應(yīng)顯著(LLCI=0.010，ULCI=0.049)。如表4所示，潛規(guī)則評(píng)價(jià)經(jīng)由組織公平與工作焦慮之間的中介效應(yīng)在低心理韌性組是顯著的(LLCI=-0.063，ULCI=-0.017)，但在心理韌性水平高于均值加上一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)卻不顯著(CI區(qū)間包括0)。這些結(jié)果表明，心理韌性、組織公平對(duì)潛規(guī)則評(píng)價(jià)—工作焦慮關(guān)系的中介效應(yīng)中的部分調(diào)節(jié)作用，表現(xiàn)為有調(diào)節(jié)的中介作用模式；心理韌性越低，組織公平對(duì)潛規(guī)則評(píng)價(jià)—工作焦慮關(guān)系的中介作用就越強(qiáng)。

3 討論

3.1 醫(yī)生潛規(guī)則評(píng)價(jià)對(duì)工作焦慮有正向預(yù)測作用

本研究結(jié)果表明，醫(yī)生的潛規(guī)則評(píng)價(jià)對(duì)工作焦慮有顯著的正向預(yù)測作用。醫(yī)生對(duì)潛規(guī)則的評(píng)價(jià)越高，工作焦慮程度也就越高。部分醫(yī)生認(rèn)為通過潛規(guī)則可以取得應(yīng)得的合理報(bào)償，在行業(yè)生態(tài)環(huán)境的影響下，積極從事潛規(guī)則行為。然而，潛規(guī)則行為明顯同社會(huì)倡導(dǎo)的職業(yè)精神相違背。社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)潛規(guī)則越來越多的關(guān)注，不斷加重這些醫(yī)生的心理負(fù)擔(dān)。醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療制度逐步完善，潛規(guī)則生存的空間正在不斷壓縮。陽光化醫(yī)生提出和實(shí)現(xiàn)利益訴求的渠道，形成合理的權(quán)力制約制度，建立科學(xué)合理的醫(yī)生薪酬體系，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)精神的建設(shè)，是降低醫(yī)生的潛規(guī)則評(píng)價(jià)，減輕工作焦慮的有效途徑。

3.2 醫(yī)生組織公平感中介了潛規(guī)則評(píng)價(jià)對(duì)工作焦慮的影響

潛規(guī)則評(píng)價(jià)通過增強(qiáng)組織公平感間接降低工作焦慮。2017 年丁香園中國醫(yī)生薪酬調(diào)研報(bào)告顯示，2017 年中國醫(yī)生的平均薪酬是9.55萬，62.2%的醫(yī)生對(duì)收入不滿意；超過80%的醫(yī)生認(rèn)為收入和工作量不符合[18]。顯規(guī)則缺失導(dǎo)致醫(yī)生無法通過正常的途徑獲得公平合理的報(bào)酬、晉升途徑等，而潛規(guī)則的存在為醫(yī)生提供了另一種渠道去獲取應(yīng)得的利益，作為顯規(guī)則的補(bǔ)充存在。對(duì)潛規(guī)則的評(píng)價(jià)越高，對(duì)這種“非法”途徑的利用越充分，“合理利益”得到更有效的維護(hù)，組織公平感也就越高，工作焦慮感越低。在這種情況下，如果能夠建立更加完善的顯規(guī)則，醫(yī)生能夠通過正常公開渠道獲取合理利益，在公開公平的競爭環(huán)境中，報(bào)酬能夠體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，潛規(guī)則與組織公平感的正向相關(guān)作用也就不復(fù)存在。

3.3 心理韌性調(diào)節(jié)組織公平感對(duì)潛規(guī)則評(píng)價(jià)—工作焦慮關(guān)系的中介作用

本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)高心理韌性的醫(yī)生而言，潛規(guī)則評(píng)價(jià)無法影響其組織公平感，從而無法通過中介變量組織公平感影響其工作焦慮程度。而對(duì)低心理韌性的醫(yī)生而言，降低其對(duì)潛規(guī)則的評(píng)價(jià)會(huì)降低其組織公平感，從而增加其工作焦慮。醫(yī)療行業(yè)的潛規(guī)則受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，潛規(guī)則的存在也越來越受到醫(yī)院管理層的重視。2013年12月，國家衛(wèi)健委針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，制定了《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》[19]，將執(zhí)行“九不準(zhǔn)”的情況列入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及人員年度考核、醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的重要內(nèi)容。一系列規(guī)范監(jiān)督醫(yī)生行為的制度出臺(tái)，導(dǎo)致醫(yī)生從事潛規(guī)則行為的風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)生對(duì)潛規(guī)則的評(píng)價(jià)正在降低，從而影響其組織公平感，進(jìn)而導(dǎo)致工作焦慮程度上升。心理韌性以個(gè)體的先天素質(zhì)為基礎(chǔ)，并受到個(gè)體后天社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)影響[20]。通過長時(shí)間、系統(tǒng)化的積極心理促進(jìn)培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)生心理韌性，有利于切斷中介路徑，避免潛規(guī)則評(píng)價(jià)降低帶來的組織公平感降低和工作焦慮增加。

3.4 研究局限和未來研究方向

本研究是在同一個(gè)時(shí)點(diǎn)收集的潛規(guī)則評(píng)價(jià)、組織公平感、心理韌性、工作焦慮的數(shù)據(jù)，盡管假設(shè)基本得到了驗(yàn)證，但是橫斷面的研究設(shè)計(jì)無法檢驗(yàn)因果關(guān)系。因此，未來的研究有必要使用縱向或?qū)嶒?yàn)法的研究設(shè)計(jì)。其次，本研究檢驗(yàn)了潛規(guī)則評(píng)價(jià)和工作焦慮之間的作用機(jī)制，然而組織公平只是部分中介了潛規(guī)則評(píng)價(jià)—工作焦慮的正向預(yù)測關(guān)系，且表現(xiàn)為遮掩效應(yīng)，未來的研究可以從不同的理論角度來探索其他可能的中介機(jī)制。