趙夢(mèng)迪，冼君定，萬崇華，許清安，譚健烽，林舉達(dá)，林志雄

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院/生命質(zhì)量與應(yīng)用心理研究中心，廣東 東莞 523808；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001)

近年來，精神分裂癥患病率呈上升趨勢(shì)，疾病給患者帶來的生理及心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著患者的工作和生活。同時(shí)，精神分裂癥存在治愈困難，治愈率低等臨床實(shí)際問題。

1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)將生命質(zhì)量定義為：不同文化和價(jià)值體系中個(gè)體對(duì)與他們目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀態(tài)的體驗(yàn)。之后生命質(zhì)量在各個(gè)領(lǐng)域尤其是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。為探究精神分裂癥患者的生命質(zhì)量，我們采用共性模塊與特異模塊相結(jié)合的方式研制了精神分裂癥患者生命質(zhì)量測定量表第二版(QLICD-SC V2.0)，其中共性模塊適用于所有慢性疾病，特異模塊只適用于精神分裂癥。經(jīng)過測試，量表各領(lǐng)域克朗巴赫α系數(shù)為0.57～0.86，總量表的克朗巴赫系數(shù)為0.86，重測信度較高，因此具有較好的信度；通過領(lǐng)域相關(guān)性和探索性因子分析檢測效度，結(jié)果較好。因此該量表適合進(jìn)行精神分裂癥患者生命質(zhì)量的調(diào)查。

問卷測量結(jié)果是一個(gè)綜合性的指標(biāo)，相較于臨床客觀指標(biāo)能夠更全面、多維度地反映出被調(diào)查者的綜合健康狀態(tài)。但由于問卷測量結(jié)果的大小常常只反映被調(diào)查者主觀感受，具有主觀性，缺乏客觀性。而單一的問卷測量得分及問卷測量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并不能合理的解釋臨床意義。為合理解釋問卷測量及量表得分的實(shí)際臨床意義，故1987年首次提出了最小臨床重要性差值MCID概念(minimal clinically important differences)。隨著國內(nèi)外專家的討論驗(yàn)證，MCID被定義為在不考慮副作用和成本的前提下，被患者認(rèn)可的最小問卷維度得分變化值[2]，它可以作為判斷組內(nèi)評(píng)分改變或組間評(píng)分差異是否具有臨床意義的最小閾值，即只要患者的改變值大于MCID，就可以認(rèn)為這種變化是重要的或者有臨床意義的[3]。本文探討采用不同方法來制定精神分裂癥患者的MCID，便于揭示量表得分的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年9月至2016年3月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、中國人民解放軍第四二二醫(yī)院、湖光農(nóng)場醫(yī)院精神心理科確診為精神分裂癥的266名患者作為研究對(duì)象。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10(疾病及有關(guān)健康問題的國際分類第10版)的精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情處于穩(wěn)定期的患者；③小學(xué)及以上文化，能夠獨(dú)立完成問卷；④知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)育遲滯、腦器質(zhì)性或軀體疾病所致的精神障礙患者；②使用精神活性物質(zhì)所致的精神障礙患者或既往有使用精神活性藥物患者；③神志不清、精神疾病的急性發(fā)作期的患者；④危重癥患者及不自愿配合者。

1.2 調(diào)查工具

利用精神分裂癥患者生命質(zhì)量測定量表第二版(QLICD-SC V2.0)進(jìn)行調(diào)查。量表由共性模塊QLICD-GM(General Module)及一個(gè)包含13個(gè)條目的精神分裂癥特異模塊構(gòu)成，其中QLICD-GM包括生理功能(9個(gè)條目)、心理功能(11個(gè)條目)、社會(huì)功能(8個(gè)條目)3個(gè)領(lǐng)域9個(gè)側(cè)面28個(gè)條目。

1.3 調(diào)查方法

采用發(fā)放問卷的方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查員以醫(yī)生的身份將問卷發(fā)放給患者，在對(duì)問卷做出解釋和說明后，由患者本人在相對(duì)安靜的環(huán)境下填寫完成，遇到不明白的條目由調(diào)查員解釋清楚，填寫完成時(shí)間最晚在第二天。完成的問卷由調(diào)查員審查，沒有填寫遺漏后再收集整理。臨床客觀指標(biāo)采集于患者住院病歷，主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)以及肝功能等檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epdata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先分別計(jì)算出各領(lǐng)域、各側(cè)面及總量表的粗分RS，各領(lǐng)域/側(cè)面的RS為該一領(lǐng)域/側(cè)面的各個(gè)條目得分之和，總量表的RS為各個(gè)領(lǐng)域得分之和。為了便于相互比較，采用極差化的方法，將RS化為標(biāo)準(zhǔn)分SS，SS=(RS-Min)×100/R，R為其得分極差，即最大值減去其最小值(R=Max-Min)。

1.5 計(jì)算方法

計(jì)算MCID的方法包括錨定法/效標(biāo)法(Anchor-based approach)、分布法(distribution-based approach)、專家意見法、文獻(xiàn)分析法，其中錨定法和分布法最常用，分布法中最常用的有效應(yīng)值(ES)法、標(biāo)準(zhǔn)測量誤差(SEM)法、可靠變化指數(shù)(RCI)法。本文通過錨定法和分布法分別計(jì)算MCID，取兩種方法的加權(quán)作為最終的MCID結(jié)果。

計(jì)算過程中用到的公式：

公式一

公式二

r是評(píng)價(jià)問卷的信度系數(shù)，一般采用重測信度系數(shù)，若重測信度系數(shù)未知可用克朗巴赫系數(shù)代替。

公式三

x=1，認(rèn)為變化效果較小，x=1.96認(rèn)為變化效果中等，x=2.77認(rèn)為變化效果大；在RCI法中通常將取為1.96

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料

本次研究共收回有效問卷266份，其中入院當(dāng)天和出院當(dāng)天分別為162和104份。入院當(dāng)天調(diào)查男性93人、女性69人；患者的年齡范圍為14～69歲，平均年齡為(30.65±11.34)歲；病程范圍為0.08～33a，中位數(shù)為4.00 a。

2.2 錨定法計(jì)算MCID

以SF-36量表中條目Q1“總體來講，您的健康狀況”為主觀錨，其選項(xiàng)為“ 1.非常好，2.很好，3.好，4.一般，5.差”5個(gè)等級(jí)，篩選出治療后該條目的選項(xiàng)較治療前至少改變一個(gè)等級(jí)的患者，計(jì)算QLICD-SCV2.0各個(gè)領(lǐng)域及總量表標(biāo)準(zhǔn)得分差值，若差值為正態(tài)分布則差值的均數(shù)為MCID，若為偏態(tài)分布則差值中位數(shù)為MCID，見表1。

表1 以SF-36 Q1為主觀錨計(jì)算的QLICD-SCV2.0

2.3 分布法計(jì)算MCID

以分布為基礎(chǔ)的方法中，衡量生命質(zhì)量變化的兩個(gè)重要指標(biāo)是SEM和ES，通過SEM計(jì)算MCID一般為MCID=1×SEM，也有學(xué)者推薦MCID=1.96×SEM。采用ES計(jì)算MCID的公式為MCID=ES×SDbaseline，Gerry F等[4]的研究表示，當(dāng)ES等于0.2時(shí)計(jì)算MCID為低度差異，0.5時(shí)為中度差異，0.8為高度差異。本研究小組經(jīng)與專家討論認(rèn)為ES為0.2時(shí)，其反應(yīng)度較低，ES為0.5時(shí)，一般反應(yīng)度較為認(rèn)可，同時(shí)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，因此采用ES=0.5時(shí)的變化分?jǐn)?shù)為MCID。ES法、SEM法、RCI法的MCID結(jié)果見表2。

表2 以SEM、ES、RCI為中介計(jì)算的

2.4 錨定法和分布法加權(quán)的結(jié)果

本研究采用以錨為基礎(chǔ)的方法和以分布為基礎(chǔ)的方法計(jì)算量表各領(lǐng)域與量表總分的MCID值。兩種方法所計(jì)算的MCID存在差異，但經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)[13-15]及咨詢專家后認(rèn)為，MCID結(jié)果在使用加權(quán)法時(shí)，應(yīng)以錨法為基礎(chǔ)，并剔除結(jié)果相差較大的結(jié)果。例如以分布為基礎(chǔ)的方法中RCI法的結(jié)果與其他方法相比都偏大，因此在綜合不同方法的結(jié)果時(shí)，把RCI法排除在外，考慮到錨定法和ES法在專家和學(xué)者中的公認(rèn)度較高，SEM法公認(rèn)度稍低，而且SEM法結(jié)果稍高，本研究采用加權(quán)的方法作為MCID最終結(jié)果，并且錨定法、ES法和SEM法的權(quán)重分別以40%、40%和20%計(jì)算最終結(jié)果，同時(shí)為便于應(yīng)用將所得結(jié)果取整，各計(jì)算結(jié)果見表3。

表3 加權(quán)法確定的QLICD-SC(V2.0)的MCID

3 討論

由于專家和學(xué)者的研究重點(diǎn)由統(tǒng)計(jì)顯著性向臨床意義的轉(zhuǎn)變，近些年來MCID的研究逐漸增多。國內(nèi)對(duì)MCID的研究較少，包括腦卒中、慢性胃炎以及對(duì)國外MCID研究的綜述[5，6]。國際上的應(yīng)用涉及到癌癥、慢阻肺以及皮膚醫(yī)學(xué)等各個(gè)領(lǐng)域[7-9]。但是目前很多的研究方法存在如下問題[10]：①方法多樣但不規(guī)范化，沒有統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”；②一些量表在估算MCID值時(shí)只用了一種方法，且沒有做不同樣本的重復(fù)估算，使結(jié)果欠缺說服力；③在使用分布法估算MCID方面，除效應(yīng)尺度和測量標(biāo)準(zhǔn)誤外的其他方法應(yīng)用相對(duì)較少。

計(jì)算MCID的方法包括錨定法(效標(biāo)法)、分布法、專家意見法和文獻(xiàn)分析法，其中專家意見法是根據(jù)臨床醫(yī)生以及專家的意見確定MCID值，文獻(xiàn)分析法是根據(jù)已有文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析確定MCID值，因此這兩種方法都有片面性，在研究中運(yùn)用較少。

研究中運(yùn)用最多的是錨定法和分布法，也有一部分研究同時(shí)運(yùn)用了這兩種方法[11，12]。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：錨定法能夠通過生命質(zhì)量與校標(biāo)之間的關(guān)系，對(duì)所確定的MCID給出專業(yè)解釋，但是錨定法很難找到合適的校標(biāo)，不同校標(biāo)產(chǎn)生的MCID可能不同，而且忽略了測量誤差；分布法考慮了測量誤差，有明確的計(jì)算公式，易于實(shí)施，但是有些指標(biāo)受到樣本量的影響，不同樣本得出的結(jié)果可能不同，而且對(duì)所制定的MCID無法給出專業(yè)解釋，也缺乏公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

鑒于各方法都存在一定缺陷，因此建議在研究中選擇用不同方法的加權(quán)作為最終的MCID結(jié)果，減小一種方法的缺陷帶來的偏倚。錨定法和ES法在研究中應(yīng)用最多，在專家中的公認(rèn)程度也是最高的，同時(shí)在本研究中兩種方法計(jì)算MCID的結(jié)果也相近。因此在加計(jì)算的權(quán)重分配時(shí)，錨定法和ES法的權(quán)重較重，同時(shí)會(huì)用其他方法加以輔助。

此外，分布法中也可以通過其他的指標(biāo)計(jì)算出MCID，如SEM、RCI等，但是公認(rèn)程度相對(duì)較低，在本研究中通過RCI計(jì)算的MCID在與其他方法的結(jié)果相比數(shù)值偏高，代表性較差。因?yàn)樵诒狙芯恐校鶕?jù)不同方法在專家和學(xué)者中的公認(rèn)程度以及不同方法在本研究中與其他方法的偏離程度確定權(quán)重，錨定法、ES法、SEM法權(quán)重分別為40%、40%、20%，RCI法的結(jié)果排除在外。 本研究用加權(quán)法制定量表的MCID，得出生理功能為6.96、心理功能為10.53、社會(huì)功能為7.11、共性模塊為6.86、特異模塊為9.94、總量表為5.35，其含義是精神分裂癥患者各領(lǐng)域及總量表生命質(zhì)量得分分別改變6.96、10.53、7.11、6.86、9.94、5.35分時(shí)認(rèn)為在臨床上具有意義。

顯然，采用不同方法以及采用不同權(quán)重加權(quán)會(huì)得到不同的結(jié)果，為了便于選用，本文中給出了各種結(jié)果。