孔祥生

（齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院南區(qū)骨一科，黑龍江齊齊哈爾 161000）

跟骨骨折是骨外科最為常見的骨折類型之一。既往研究表明，在跗骨骨折中跟骨骨折約占6成，該類型骨折損傷嚴重，約半數(shù)患者伴相關神經(jīng)損傷導致感覺或功能障礙[1]。以往臨床中常使用L型切口內固定的手術方法治療該類型骨折，但該術式患者術后常伴發(fā)肌腱粘連、切口感染、活動受限等并發(fā)癥，使得其應用范圍受到一定限制。因此，尋找一種有效率高、并發(fā)癥少的治療手段是目前臨床重點研究內容。隨著近年來醫(yī)療技術的高速發(fā)展，外科手術也逐漸步入微創(chuàng)時代[2]。經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)手術是近年來新出現(xiàn)的手術方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點目前應用越發(fā)廣泛。為探究更適合的治療方法，該研究特選2018年2月—2019年2月間該院收治的舌型跟骨骨折患者52例進行分組研究，分別采用傳統(tǒng)L型切口內固定方法及經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)手術對進行治療，取得較好成績，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的舌型跟骨骨折患者共52例，將其以數(shù)字隨機表法的分組形式均分為實驗組及對照組，每組26例。實驗組：男17例，女9例，年齡分布在33～52 歲之間，平均年齡（43.21±3.47）歲；對照組：男16例，女10例，年齡分布在31～51歲之間，平均年齡（41.93±5.16）歲。兩組患者于性別、年齡等一般資料方面對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究到該院醫(yī)學倫理委員會批準，同意進行該次研究。

1.2 入組及排除標準

入組標準：均為閉合性新鮮骨折；無其他骨折并發(fā)者；無其他心、肝、腎等重要臟器病變者；無精神疾病伴發(fā)，依從性良好。

排除標準：合并其他骨折或開放性骨折；合并骨質疏松者；伴其他重要臟器病變者；既往存在下肢血管損傷或合并糖尿病者；伴發(fā)精神疾病，依從性較差者。

1.3 方法

實驗組患者行經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)手術進行治療，具體如下：患者取健側臥位，行局部麻醉后進行手術。于跗骨竇間隙處進行切開，切口長度保證在3 cm左右，逐層切開皮膚、皮下組織，將腓骨長、短肌腱進行鈍性分離，切斷其在跟骨上的支點充分暴露距下關節(jié)面。使用斯氏針鉆入跟骨結節(jié)處，向下方牽引，待跟骨復位關節(jié)面良好后繼續(xù)進針穩(wěn)定。在直視情況下復位關面周圍組織，應用X線檢查復位效果，用克氏針固定跟骰關節(jié)處，滿意后鎖定螺釘固定自制小型鋼板，上述步驟完成后沖洗并縫合切口。

對照組患者采用L型切口內固定術，具體如下：行神經(jīng)阻滯麻醉術后，切口始于外踝上5 cm，跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱緣連線的重點，以大約120°拐至第5跖骨基底部近側。分離組織，將骨折端充分暴露，常規(guī)清除游離骨片及周圍壞死軟組織后進行復位，復位滿意后使用鋼板進行固定，留置引流管，清洗并縫合切口。

1.4 觀察指標

對比觀察兩組患者手術相關指標、骨折愈合時間、X線復查結果、AOFAS評分及并發(fā)癥產(chǎn)生情況等指標。AOFAS評分標準：≥90分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為尚可；＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計方法

該研究所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采取百分率表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比

實驗組患者手術時間、術中出血量、切口長度及骨折愈合時間均明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體如表1所示。

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s）

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s）

組別 術中出血量（mL）手術時間（min）切口長度（cm）骨折愈合時間（d）實驗組（n=26）對照組（n=26）t值P值29.72±4.41 78.25±9.83 25.183＜0.05 55.27±5.28 84.75±8.82 17.273＜0.05 3.42±0.37 15.05±3.07 19.957＜0.05 58.33±4.47 79.26±5.28 14.993＜0.05

2.2 兩組患者治療前后Bolher角及Gissane角對比

經(jīng)不同手術方法干預后，兩組患者Bolher角及Gissane角均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術后組間對比差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。具體如表2所示。

表2 兩組患者治療前后Bolher角及Gissane角對比（±s）

表2 兩組患者治療前后Bolher角及Gissane角對比（±s）

注：與該組治療前對比，*P＜0.05。

項目 時間 實驗組（n=26）對照組（n=26）t值 P值Bolher角Gissane角治療前治療后治療前治療后6.24±3.18（35.27±4.28）*84.93±11.37（128.04±5.33）*6.09±3.32（36.03±4.01）*84.27±11.48（128.49±6.93）*1.339 1.382 0.883 1.773＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組患者AOFAS評分對比

經(jīng)不同方式治療后對兩組患者進行AOFAS評分發(fā)現(xiàn)，兩組患者AOFAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體如表3所示。

表3 兩組患者AOFAS評分對比

2.4 兩組患者并發(fā)癥產(chǎn)生情況對比

術后實驗組患者出現(xiàn)感染1例、神經(jīng)損傷0例、固定失敗1例，并發(fā)癥產(chǎn)生率為7.7%；對照組患者出現(xiàn)感染3例，神經(jīng)損傷2例，固定失敗2例，并發(fā)癥產(chǎn)生率為26.9%，兩組對比，實驗組并發(fā)癥產(chǎn)生率明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.283，P＜0.05）。

3 討論

依據(jù)Essex-Lopresti分型可將跟骨骨折分為關節(jié)內、關節(jié)外骨折兩種，其中關節(jié)內骨折又可分為舌型跟骨骨折以及關節(jié)面壓縮骨折。舌型跟骨骨折是跟骨關節(jié)內骨折中較為特殊的一種類型，近年來我國舌型跟骨骨折發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，如何有效合理的治療該疾病也是臨床中不斷探索的問題[3]。

有學者研究表明，嚴重的跟骨部骨折極易出現(xiàn)骨折塊多方向位移，距下關節(jié)面坍塌，穩(wěn)定性降低，足弓高度明顯降低甚至消失，Bohler角減小，改變了正常足部的動力學結構，若無法得到及時有效的治療，患者多會合并跟骨疼痛及功能障礙的并發(fā)癥，給患者日常生活帶來了極大的不便[4]。臨床中對于該類型骨折的治療主要目的是恢復關節(jié)面的規(guī)整、跟骨高度、長度、寬度、Gissane角及Bohler角，最終達到解剖復位。以往臨床中對于該類型骨折患者多采用L型切口內固定的術式進行治療，該方法可充分暴露骨折部位，使得術者更容易幫助患者進行解剖學復位以達到治療的目的。但該術式患者術后常伴發(fā)肌腱粘連、切口感染、活動受限等并發(fā)癥使得其臨床應用受到一定限制。經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)手術是近年來出現(xiàn)的新型手術治療方法，該術式手術切口小，不易損傷跟外側動脈，術中失血量較常規(guī)手術更少，同時由于跗骨竇周圍存在及其發(fā)達的血管網(wǎng)，血供豐富，使得患者術后愈合時間明顯縮短，極大程度上減少了術后感染的并發(fā)癥的產(chǎn)生。醫(yī)師在術中可直視骨折位置并進行復位，其效果與常規(guī)L型切口內固定術相似。

該次研究中，實驗組患者手術時間、術中出血量、切口長度及骨折愈合時間均明顯優(yōu)于對照組患者，該結果表明，經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)手術可明顯減少患者所受創(chuàng)傷，加快患者恢復速度，可有效提高患者依從性；同時該次研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后Bolher角、Gissane角及AOFAS評分對比均無明顯差異，說明經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)手術可在減少患者創(chuàng)傷的同時達到常規(guī)手術的治療效果，證明其具有極強的，與以往文獻報道基本一致[5]；此外對比兩組患者術后并發(fā)癥產(chǎn)生情況發(fā)現(xiàn)，實驗組患者并發(fā)癥產(chǎn)生情況明顯少于對照組患者，該結果提示經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)手術更為安全可靠。

綜上所述，經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療舌型跟骨骨折效果較好，極大程度減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生，值得于臨床中進一步推廣使用。