■ 高 清 李利紅 李桂芹 林芳芳

2017年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，提出促進(jìn)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)銜接[1]。各醫(yī)學(xué)院校積極開展“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式實踐，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生獲得了更多深入臨床一線學(xué)習(xí)的機(jī)會，但由于其剛進(jìn)入臨床實踐階段，對自身職業(yè)暴露危險性認(rèn)識不足、防護(hù)意識欠缺，職業(yè)暴露風(fēng)險不容忽視。

感染性職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員常見的一類職業(yè)暴露，嚴(yán)重影響其身心健康。而職業(yè)防護(hù)則是預(yù)防和控制感染性職業(yè)暴露的有效方法。本研究選取某三甲醫(yī)院“醫(yī)教協(xié)同”培養(yǎng)模式下的一年級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生作為研究對象，通過問卷調(diào)查及個人深入訪談等方法，了解其職業(yè)暴露及防護(hù)現(xiàn)狀；同時，運(yùn)用健康教育中格林模式框架，多維度、系統(tǒng)地分析影響其職業(yè)防護(hù)行為的傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素。以此為依據(jù)，結(jié)合健康教育行為改變理論確定針對每類因素的干預(yù)策略，以提高“醫(yī)教協(xié)同”背景下醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)防護(hù)水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取立意抽樣法，選取某三甲醫(yī)院2018級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位一年級研究生作為調(diào)查對象。共調(diào)查125人，其中男生46人、女生79人；專業(yè)分布方面，內(nèi)科學(xué)52人、外科學(xué)39人、婦產(chǎn)科學(xué)7人、麻醉學(xué)4人、急診醫(yī)學(xué)3人、其他專業(yè)20人。

1.2 研究方法

根據(jù)研究目的，在文獻(xiàn)閱讀[2-4]及專家咨詢的基礎(chǔ)上，以健康教育格林模式中對健康行為影響因素的分類以及行為改變理論為框架設(shè)計調(diào)查問卷。問卷涵蓋調(diào)查對象基本信息、感染性職業(yè)暴露損傷發(fā)生情況、職業(yè)防護(hù)行為及認(rèn)知現(xiàn)狀、防護(hù)教育情況等內(nèi)容。采用EpiData軟件錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 感染性職業(yè)暴露損傷發(fā)生情況

感染性職業(yè)暴露的主要發(fā)生方式為銳器傷及粘膜暴露。本次調(diào)查的125名臨床醫(yī)學(xué)研究生中，61人（48.8%）發(fā)生過銳器傷，其中21人的致傷銳器被患者血液污染過；53人（42.4%）發(fā)生過皮膚或粘膜直接暴露于患者血液或體液的情況，其中有7人表示經(jīng)常發(fā)生；有35人同時發(fā)生過銳器傷及粘膜暴露（28.0%）。此外，125名研究生中，有97人（77.6%）表示在手術(shù)配合或診療操作過程中，曾經(jīng)接觸過血源性傳染病患者。較高的職業(yè)損傷事件發(fā)生率及職業(yè)環(huán)境中危險因素的存在，表明臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生面臨較高的職業(yè)暴露風(fēng)險。

暴露損傷發(fā)生場所主要為手術(shù)室、病房、急診室。發(fā)生環(huán)節(jié)主要為手術(shù)操作，其中以縫針刺傷、刀片劃傷居多。此外，診療操作中的掰安瓿、穿刺，操作后整理用具、清理醫(yī)療廢棄物環(huán)節(jié)也易發(fā)生暴露損傷（表1）。

表1 臨床醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)暴露損傷發(fā)生環(huán)節(jié)

2.2 職業(yè)防護(hù)行為現(xiàn)狀

本研究中，多數(shù)調(diào)查對象能做到基本的防護(hù)要求，但標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)行為欠佳，對發(fā)生皮膚粘膜暴露或銳器傷后正確的緊急處理措施掌握情況較差。此外，進(jìn)行臨床操作時嚴(yán)格遵守操作規(guī)程也是職業(yè)暴露防護(hù)中基本但關(guān)鍵的措施，對此尚有40%的學(xué)生表示不能經(jīng)?；蛲耆龅剑ū?）。

表2 臨床醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)防護(hù)行為現(xiàn)狀（n，%）

2.3 職業(yè)防護(hù)認(rèn)知情況

2.3.1 職業(yè)暴露及防護(hù)知識掌握情況。調(diào)查對象對職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識掌握不足，主要表現(xiàn)在對職業(yè)暴露的概念及內(nèi)涵、發(fā)生血源性銳器傷后的緊急處理措施、皮膚粘膜暴露后的緊急處理措施、職業(yè)暴露的防護(hù)措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及具體措施等知識了解不夠（表3）。

表3 臨床醫(yī)學(xué)研究生職業(yè)暴露及防護(hù)知識掌握情況（n，%）

2.3.2 職業(yè)暴露危害認(rèn)知及職業(yè)防護(hù)態(tài)度。調(diào)查對象對職業(yè)暴露所帶來危害的嚴(yán)重性有較清楚的認(rèn)識，91.2%的調(diào)查對象認(rèn)為暴露危害嚴(yán)重性比較大或非常大，但對于自身發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險認(rèn)識不足，40.8%的調(diào)查對象認(rèn)為自身的暴露風(fēng)險并不大。90.4%的調(diào)查對象認(rèn)為“掌握職業(yè)防護(hù)技能對減少職業(yè)暴露的作用”比較大或非常大，但對自身防護(hù)意識不足，50.4%的調(diào)查對象表示自身防護(hù)意識一般或較差。

2.3.3 職業(yè)防護(hù)行為影響因素認(rèn)知情況。調(diào)查對象認(rèn)為導(dǎo)致自身未采取或未完全采取職業(yè)防護(hù)措施的原因主要為缺乏防護(hù)知識技能教育、防護(hù)用具可記性差、日常臨床實踐工作太忙顧不上，以及沒有養(yǎng)成規(guī)范操作的習(xí)慣。進(jìn)一步了解影響其嚴(yán)格遵守操作規(guī)程的因素，主要為缺乏相關(guān)操作練習(xí)機(jī)會而操作不熟練、對知識的掌握不扎實、主觀認(rèn)為是否嚴(yán)格遵守操作規(guī)程影響不大。另外，有部分研究生表示會受身邊醫(yī)務(wù)人員的一些不良操作習(xí)慣影響（表4）。

表4 臨床醫(yī)學(xué)研究生對自身職業(yè)防護(hù)行為影響因素的認(rèn)知情況

2.4 職業(yè)防護(hù)教育及需求情況

125名調(diào)查對象中，有80人（64.0%）表示曾接受過職業(yè)暴露及職業(yè)防護(hù)相關(guān)教育。防護(hù)知識、技能的獲得渠道除學(xué)校傳染病課程教育、醫(yī)院集中培訓(xùn)外，還包括臨床實踐中帶教老師指導(dǎo)、輪轉(zhuǎn)期間入科教育，以及同學(xué)之間的交流。88.8%的調(diào)查對象認(rèn)為未來仍有較大必要進(jìn)行系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)。調(diào)查對象期望的培訓(xùn)內(nèi)容主要為職業(yè)防護(hù)技能、防護(hù)用具的獲取及使用、職業(yè)暴露危害及內(nèi)涵、暴露后緊急處理操作，此外還包括職業(yè)暴露后上報流程、職業(yè)暴露報銷問題等；期望的培訓(xùn)形式依次為醫(yī)院集中培訓(xùn)、發(fā)放學(xué)習(xí)資料自學(xué)、輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。

3 討論

3.1 “醫(yī)教協(xié)同”模式下臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生面臨的較高職業(yè)暴露風(fēng)險與其職業(yè)防護(hù)行為和認(rèn)知現(xiàn)狀相矛盾

在“醫(yī)教協(xié)同”背景下，醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，研究生入學(xué)后即按要求進(jìn)入各臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。此階段是研究生臨床思維能力培養(yǎng)、規(guī)范操作習(xí)慣養(yǎng)成的重要階段，同樣也是強(qiáng)化其職業(yè)防護(hù)行為及意識的關(guān)鍵時期，對其未來的行醫(yī)生涯意義深遠(yuǎn)[5]。在較高強(qiáng)度的臨床實踐能力訓(xùn)練中，研究生學(xué)習(xí)積極性高但職業(yè)安全觀念尚未筑牢，致使其銳器傷及皮膚粘膜損傷事件發(fā)生率較高，而職業(yè)環(huán)境中存在的危險因素，也使其置身于和醫(yī)務(wù)人員同樣的職業(yè)暴露風(fēng)險中。防范職業(yè)暴露危害應(yīng)重在預(yù)防，但本次調(diào)查結(jié)果顯示，研究生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為欠佳、發(fā)生皮膚粘膜暴露或銳器傷后緊急處理措施掌握較差；在防護(hù)認(rèn)知方面，對于自身職業(yè)暴露風(fēng)險認(rèn)識不足，職業(yè)防護(hù)意識淡薄，規(guī)范操作意識較差，且對職業(yè)暴露和防護(hù)知識掌握不足。

3.2 基于健康促進(jìn)格林模式框架的研究生職業(yè)防護(hù)行為影響因素分析

改善研究生職業(yè)防護(hù)行為及認(rèn)知現(xiàn)狀，應(yīng)首先對其影響因素進(jìn)行分析。格林模式強(qiáng)調(diào)在健康教育干預(yù)前應(yīng)先對所面對的問題進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查研究，并在此基礎(chǔ)上制定干預(yù)計劃。格林模式主張將影響行為發(fā)生發(fā)展的因素分為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素進(jìn)行分析，綜合運(yùn)用多種干預(yù)措施促使健康相關(guān)行為得以改善[6]。

3.2.1 影響臨床專業(yè)研究生職業(yè)防護(hù)行為的傾向因素。根據(jù)格林模式分析框架，傾向因素是行為發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)，包括個人的知識、態(tài)度、自我效能認(rèn)識等[6]。傾向因素方面，一是臨床專業(yè)研究生職業(yè)暴露及防護(hù)知識欠缺，不清楚標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)涵及具體防護(hù)措施；二是其對采取防護(hù)行為的態(tài)度不夠積極，健康信念和自我效能有待強(qiáng)化。健康信念和自我效能是提高研究生職業(yè)防護(hù)行為依從性的關(guān)鍵。進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)階段的研究生，一方面對自身職業(yè)暴露風(fēng)險沒有足夠的認(rèn)識，多數(shù)人認(rèn)為自身接觸傳染源的機(jī)會很小，僅對明確診斷為血源性傳染病的患者操作時才注意防護(hù)。而感染性疾病具有潛伏期、窗口期和隱匿性感染的特點，大多數(shù)感染性疾病在出現(xiàn)臨床癥狀前就已經(jīng)具有傳染性，防護(hù)意識及行為應(yīng)貫穿診療活動的全過程[7]。另一方面，調(diào)查對象對于職業(yè)防護(hù)措施避免職業(yè)暴露危害的效果認(rèn)識較好，但沒有充分認(rèn)識到最基本的遵守操作規(guī)程和養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣對于減少職業(yè)暴露發(fā)生的重要作用，在進(jìn)行一些基本操作時不重視操作的規(guī)范性。此外，臨床專業(yè)研究生在剛進(jìn)入輪轉(zhuǎn)階段時，面對突如其來的多重身份轉(zhuǎn)換和壓力，容易產(chǎn)生消極、自我否定等負(fù)面情緒，認(rèn)為在日常工作繁忙時難以做到各項防護(hù)要求，常會因為覺得麻煩而放松自我要求，體現(xiàn)出自我效能的不足。

3.2.2 影響研究生職業(yè)防護(hù)行為的促成因素。促成因素是指促使某種行為動機(jī)和意愿得以實現(xiàn)的因素，即形成某行為所必須的技能、資源和條件[6]。促成因素方面，主要問題是系統(tǒng)化、貫穿培養(yǎng)全過程的職業(yè)防護(hù)教育不足。臨床專業(yè)研究生在本科階段多數(shù)未經(jīng)過專門的職業(yè)防護(hù)課程教育，進(jìn)入研究生階段后雖在入學(xué)教育中有相應(yīng)內(nèi)容的培訓(xùn)，但該環(huán)節(jié)多偏重于理論且缺乏實踐操作，其職業(yè)防護(hù)意識的強(qiáng)化、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識技能的學(xué)習(xí)、規(guī)范操作習(xí)慣的養(yǎng)成，更多需要靠各科室?guī)Ы汤蠋熢诤罄m(xù)的規(guī)培輪轉(zhuǎn)中教育、監(jiān)督和指導(dǎo)。但不同科室、不同帶教老師對職業(yè)防護(hù)教育的重視程度不一，甚至還存在一些帶教老師自身也不清楚職業(yè)防護(hù)措施或操作欠規(guī)范的問題，未能給研究生提供系統(tǒng)、有針對性、持續(xù)的職業(yè)防護(hù)教育支持。此外，臨床專業(yè)研究生面臨的較重學(xué)習(xí)任務(wù)及緊張的工作環(huán)境，也成為其職業(yè)防護(hù)行為現(xiàn)狀的一項促成因素。臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與規(guī)培并軌后，研究生在有限的時間里除課程學(xué)習(xí)、科研訓(xùn)練及論文撰寫外，還需完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求的臨床訓(xùn)練內(nèi)容以及輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋熃晦k的各項工作。研究生需要平衡好工作量和質(zhì)量之間的關(guān)系，在日常工作中自覺落實各項操作規(guī)程和防護(hù)要求。此外，部分防護(hù)用具可及性不高，也不利于研究生良好職業(yè)防護(hù)習(xí)慣的養(yǎng)成。

3.2.3 影響研究生職業(yè)防護(hù)行為的強(qiáng)化因素。強(qiáng)化因素指行為發(fā)生后促使其維持、發(fā)展的激勵因素[6]。研究生職業(yè)防護(hù)行為的強(qiáng)化因素，一是帶教老師的督促提醒，同學(xué)之間的相互勸告、支持；二是醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)和職業(yè)防護(hù)氛圍，以及對包括研究生在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的重視程度、投入力度、考評及獎懲措施[4]。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，目前上述有利于研究生積極采取職業(yè)防護(hù)行為的強(qiáng)化因素尚未完全形成，正向支持作用并不明顯。

4 對策與建議

4.1 強(qiáng)化研究生健康信念和自我效能以增強(qiáng)其職業(yè)防護(hù)的內(nèi)在動力

健康信念模式認(rèn)為是否采取某種有益健康的行為，取決于對健康危險因素嚴(yán)重性、自身易感性、采取行為的好處和障礙、改變行為的自我效能等方面的充分認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)個體主觀心理過程對行為的主導(dǎo)作用[6]。應(yīng)充分利用研究生入學(xué)第一年執(zhí)行力及依從性相對較好的有利條件，積極引導(dǎo)、教育其認(rèn)識到自身面臨較高職業(yè)暴露風(fēng)險從而自覺遵循職業(yè)防護(hù)要求，更要使其認(rèn)識到在執(zhí)行職業(yè)防護(hù)要求過程中會面臨一些外在障礙，但通過自身不斷努力能夠正確權(quán)衡并克服困難。通過積極引導(dǎo)、教育，幫助研究生樹立正確的健康信念，促使其將職業(yè)防護(hù)內(nèi)化為一種自覺行為[8]。

4.2 根據(jù)臨床專業(yè)研究生培養(yǎng)模式，建立重點突出的職業(yè)防護(hù)教育體系

在本科階段課程學(xué)習(xí)中增加職業(yè)防護(hù)的內(nèi)容，重點幫助學(xué)生樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識，使其認(rèn)識到在進(jìn)行診療或操作時只要接觸患者，均可能存在感染源暴露風(fēng)險，均應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施[7]。在研究生入學(xué)教育環(huán)節(jié)，結(jié)合臨床實際案例和數(shù)據(jù)，重點對臨床研究生職業(yè)暴露風(fēng)險、基本防護(hù)操作與防護(hù)用具獲取渠道、感染性職業(yè)暴露后現(xiàn)場緊急處理措施及上報流程進(jìn)行理論與操作專題教育及考核，考核通過才可進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)。在輪轉(zhuǎn)期間，首先要督促各科室切實做好入科教育，針對本科室易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)和操作，對研究生進(jìn)行操作規(guī)程及職業(yè)防護(hù)知識、技能培訓(xùn)。其次，在日常帶教中充分發(fā)揮監(jiān)督指導(dǎo)作用，及時糾正其不良操作習(xí)慣。此外，還應(yīng)在出科考核環(huán)節(jié)加強(qiáng)對各項操作規(guī)范性的考察，嚴(yán)把出口關(guān)。

4.3 強(qiáng)化臨床教師帶教責(zé)任感及防護(hù)教育能力，營造良好的職業(yè)防護(hù)支持環(huán)境

作為與醫(yī)學(xué)研究生臨床實踐能力培養(yǎng)關(guān)系最直接且密切的人員，臨床教師的帶教責(zé)任感、業(yè)務(wù)水平、職業(yè)防護(hù)意識直接影響到研究生的職業(yè)防護(hù)水平[9]。因此，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化研究生帶教師資準(zhǔn)入機(jī)制，加強(qiáng)其職業(yè)防護(hù)能力培訓(xùn)，定期考核帶教能力并納入績效考核范圍，建立可進(jìn)可出的動態(tài)管理模式。帶教老師應(yīng)協(xié)調(diào)好自身臨床工作與帶教任務(wù)，同時也應(yīng)意識到輪轉(zhuǎn)期間研究生仍處于夯實基本功的重要學(xué)習(xí)階段，適度分配工作任務(wù)。此外，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制部門與教學(xué)管理部門的協(xié)作，定期開展職業(yè)防護(hù)講座；增強(qiáng)防護(hù)用具可及性；發(fā)揮學(xué)生組織的作用，開展職業(yè)防護(hù)主題活動，促進(jìn)學(xué)生間相互督促與支持。通過多方共同努力，營造有利于研究生職業(yè)防護(hù)及健康的良好環(huán)境。