■ 邵辰杰 閆 翔 任紅潤(rùn) 周 揚(yáng) 駱傳月 鄧潤(rùn)智

院外會(huì)診制度增加了各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的交流機(jī)會(huì)，一定程度上保障了衛(wèi)生資源的公平性與可及性。但院外會(huì)診整體處于“供不應(yīng)求”的狀態(tài)，醫(yī)患雙方為了保障手術(shù)的按時(shí)進(jìn)行往往不得不簡(jiǎn)化會(huì)診流程。簡(jiǎn)化模式缺乏法律規(guī)范的直接規(guī)定，尤其是在患者外出診療期間遭受意外傷害的情況下，相關(guān)責(zé)任的承擔(dān)處于不確定狀態(tài)。口腔?？漆t(yī)院因其診療范圍的限制，對(duì)院外會(huì)診有著天然的依賴性。作者以口腔?？漆t(yī)院為視角，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查與法學(xué)分析，對(duì)住院患者外出診療意外傷害相關(guān)的法律問(wèn)題加以探討，以期對(duì)我國(guó)院外會(huì)診法律規(guī)范的完善提供理論依據(jù)。

1 口腔專科醫(yī)院院外會(huì)診現(xiàn)狀研究

1.1 口腔?？漆t(yī)院院外會(huì)診需求現(xiàn)狀

我國(guó)相關(guān)學(xué)者對(duì)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)院外會(huì)診存在的安全隱患進(jìn)行了有益探討，但均未突破疾病風(fēng)險(xiǎn)本身，沒(méi)有對(duì)意外傷害法律責(zé)任承擔(dān)進(jìn)行深入分析[1-2]。隨著近年來(lái)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的交流增多，院外會(huì)診問(wèn)題的重要性也日益凸顯。為了更直觀地展現(xiàn)口腔專科醫(yī)院對(duì)院外會(huì)診的現(xiàn)實(shí)需求，筆者以江蘇省內(nèi)成立最早、規(guī)模最大的公立三甲口腔?？漆t(yī)院作為研究對(duì)象。該院口腔頜面外科為國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲?017年共收治住院患者3781人次，其中住院期間邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診共計(jì)478人次，共邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診687例次（表1）。這也意味著約12.6%的口腔頜面外科住院患者需要臨床執(zhí)業(yè)或其他相關(guān)類別的醫(yī)師共同參與診治口腔疾病。通過(guò)進(jìn)一步分析會(huì)診科目的構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科的會(huì)診醫(yī)師共計(jì)512人次，占會(huì)診總?cè)舜?4.53%。從臨床實(shí)踐看，內(nèi)科醫(yī)師一般不直接參與手術(shù)治療，其作用往往是圍手術(shù)期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與控制。這也表明口腔疾病患者的會(huì)診需求：排除手術(shù)禁忌癥、降低手術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)率等輔助性措施。上述情況與基層醫(yī)院邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家來(lái)院手術(shù)的會(huì)診目的有較大差異。

1.2 口腔?？漆t(yī)院住院患者外出會(huì)診原因分析

我國(guó)口腔?？漆t(yī)院住院患者對(duì)院外會(huì)診有著天然依賴性，其主要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類方式、口腔醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的界定以及口腔疾病獨(dú)特的發(fā)展機(jī)制3方面的原因。

首先，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類方式方面，我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（2017）以列舉與概括相結(jié)合的方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別進(jìn)行了劃分。?？漆t(yī)院在體系中以特定疾病為診治對(duì)象，國(guó)家對(duì)其診療科目做了相應(yīng)限制，減少了其與其他專業(yè)交流的機(jī)會(huì)。

其次，在口腔類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的界定方面，我國(guó)口腔醫(yī)師的診治范圍較歐美等主流國(guó)家更為廣泛，包括了頜面部外傷、頜面部關(guān)節(jié)、正頜外科、頜面部腫瘤等屬于傳統(tǒng)臨床類別中頭頸外科、美容整形等專業(yè)三、四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目，這也使得口腔?？漆t(yī)院較國(guó)外同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)。

最后，口腔疾病有其獨(dú)特的發(fā)展機(jī)制，嚴(yán)重口腔疾病患者往往由慢性疾病發(fā)展而來(lái)，且多伴有其他基礎(chǔ)性疾病。根據(jù)西方學(xué)者在20世紀(jì)初的統(tǒng)計(jì)，頜面部腫瘤患者多確診于60歲以上[3]。我國(guó)好發(fā)人群雖有年輕化趨勢(shì)，但主要人群仍以中老年為主，這也給口腔專科醫(yī)院控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生帶來(lái)諸多困難。

表12017 年某口腔?？漆t(yī)院口腔頜面外科邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診科目一覽表

1.3 口腔?？漆t(yī)院院外會(huì)診執(zhí)行現(xiàn)狀

上文現(xiàn)狀研究印證口腔?？漆t(yī)院對(duì)院外會(huì)診依賴性的同時(shí)，也引發(fā)了關(guān)于醫(yī)療資源利用效率的問(wèn)題，院外會(huì)診的順利與否往往決定了患者術(shù)前等待時(shí)間的長(zhǎng)短?；谏衔臅?huì)診科目構(gòu)成的分析，參與會(huì)診的醫(yī)師一般僅承擔(dān)輔助診療作用，而且臨床實(shí)踐中口腔疾病并不會(huì)造成行動(dòng)障礙，患者完全可以自行前往其他醫(yī)院會(huì)診。在醫(yī)改病房周轉(zhuǎn)率、病房使用效率的考核指標(biāo)下，醫(yī)院也只能想辦法提高會(huì)診效率。實(shí)踐中?？漆t(yī)院往往事先與會(huì)診醫(yī)院達(dá)成會(huì)診共識(shí)，建議術(shù)前檢查中存在異常的患方自行前往會(huì)診醫(yī)院就診，而患方為了盡快手術(shù)，也會(huì)主動(dòng)要求自行前往，上述簡(jiǎn)化的會(huì)診模式已經(jīng)成為一種慣例。

2 現(xiàn)階段院外會(huì)診制度問(wèn)題

院外會(huì)診制度的發(fā)展反映出我國(guó)衛(wèi)生法制化的進(jìn)程，其在擴(kuò)大適用人群、規(guī)范會(huì)診流程方面進(jìn)步顯著，但其存在問(wèn)題也日益凸顯。第一，立法滯后，《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中均未提及院外會(huì)診制度，《暫行規(guī)定》與《醫(yī)院工作制度》層級(jí)較低，且均屬于過(guò)渡性規(guī)范“超期服役”的典型，一些條款已經(jīng)不合時(shí)宜。第二，未能兼顧院外會(huì)診的效率，由于缺乏督促會(huì)診醫(yī)院的條款，會(huì)診的時(shí)效往往依賴于慣例或者雙方約定，這也導(dǎo)致了會(huì)診效率的低下，增加了醫(yī)患雙方的不合理負(fù)擔(dān)。第三，缺乏醫(yī)方民事責(zé)任承擔(dān)的法律依據(jù)?，F(xiàn)行院外會(huì)診法律規(guī)范偏重于追究醫(yī)方的行政責(zé)任，對(duì)于民事責(zé)任的承擔(dān)語(yǔ)焉不詳，這也讓醫(yī)患雙方的權(quán)益救濟(jì)處于不確定狀態(tài)。因此，深入剖析院外會(huì)診執(zhí)行過(guò)程存在的問(wèn)題有其現(xiàn)實(shí)必要性，在效率與公平中尋找平衡點(diǎn)，切實(shí)保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益[4]。

3 院外會(huì)診期間患者意外傷害責(zé)任承擔(dān)法學(xué)探析

患者術(shù)前外出會(huì)診雖然已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的慣例，但現(xiàn)行法律規(guī)范并未對(duì)上述會(huì)診模式予以確認(rèn)。患者一旦在外出期間發(fā)生意外傷害，相關(guān)損害責(zé)任的承擔(dān)無(wú)明確法律依據(jù)，這也讓醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)處于不確定狀態(tài)。為了實(shí)現(xiàn)法律責(zé)任承擔(dān)的公平性，筆者將從法律責(zé)任承擔(dān)的請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)、歸責(zé)原則以及責(zé)任分配等3方面加以分析。

3.1 院外會(huì)診期間意外傷害法律責(zé)任承擔(dān)的請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)

3.1.1 醫(yī)患法律關(guān)系中醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)構(gòu)成。雖然學(xué)界對(duì)醫(yī)患法律關(guān)系的認(rèn)識(shí)仍存在爭(zhēng)議[5]，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)履行患者安全的保障義務(wù)已經(jīng)成為通識(shí)。根據(jù)不同的目的與依據(jù)，合同雙方的義務(wù)可以分為主給付義務(wù)、從給付義務(wù)以及附隨義務(wù)。主給付義務(wù)是指合同中固有、必備的，能夠決定合同性質(zhì)的義務(wù)。從給付義務(wù)是指不具有獨(dú)立意義，僅為了輔助主給付義務(wù)實(shí)現(xiàn)而設(shè)立的義務(wù)。主給付義務(wù)與從給付義務(wù)都是根據(jù)合同約定或者法律規(guī)定而產(chǎn)生，被稱為基本義務(wù)。而附隨義務(wù)是指基于民法的誠(chéng)實(shí)信用原則，其依據(jù)合同的性質(zhì)和習(xí)慣而產(chǎn)生，主要包括通知、協(xié)助、保密、照顧[6-7]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主給付義務(wù)就是對(duì)患者的主訴疾病在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平下以適宜的手段進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理與康復(fù)，以讓患者最大程度地恢復(fù)健康。良好結(jié)果的出現(xiàn)并不是醫(yī)療服務(wù)合同主給付義務(wù)完全履行的標(biāo)準(zhǔn)，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為符合診療規(guī)范，那么就可以認(rèn)定義務(wù)的完全履行。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從給付義務(wù)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證上述醫(yī)療行為目的得以實(shí)現(xiàn)而實(shí)施的輔助行為，主要體現(xiàn)在對(duì)手術(shù)禁忌癥的排除、并發(fā)癥的預(yù)防、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與控制等一切保障醫(yī)療效果得以最大程度實(shí)現(xiàn)的診療行為[8]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的附隨義務(wù)就是基于誠(chéng)實(shí)信用原則，對(duì)患者診療期間人身權(quán)與財(cái)產(chǎn)權(quán)的維護(hù)，其履行方式表現(xiàn)在住院期間，對(duì)患者診療行為并不直接相關(guān)活動(dòng)的協(xié)助、照顧等措施，使其免受意外傷害。

3.1.2 院外會(huì)診各方法律關(guān)系分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在同意收治患者入院時(shí)，已經(jīng)與患者之間建立醫(yī)療合同關(guān)系，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者住院期間的疾病診治負(fù)責(zé)，包括需要會(huì)診的疾病。雖然邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身沒(méi)有診治會(huì)診疾病的能力與資質(zhì)，但其有義務(wù)通過(guò)會(huì)診的形式將相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度、治療方案以及對(duì)主訴疾病治療的影響告知患方。

邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于患者生命健康的利益，向有資質(zhì)治療會(huì)診疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，讓其協(xié)同治療患者的疾病，相當(dāng)于讓受邀會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)代理履行部分疾病的診療義務(wù)。上述事實(shí)符合《民法總則》（2017年）第169條規(guī)定的轉(zhuǎn)委托情形，受邀會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是委托代理關(guān)系，邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)受邀會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選任負(fù)責(zé)，且應(yīng)當(dāng)事前取得患方同意（院外急會(huì)診除外），兩所醫(yī)療機(jī)構(gòu)并就不同疾病對(duì)患者承擔(dān)獨(dú)立的法律責(zé)任。患者與受邀會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就會(huì)診疾病的診療建立新的醫(yī)療合同關(guān)系，相關(guān)會(huì)診疾病的診療結(jié)果由患方承擔(dān)。

3.1.3 口腔專科醫(yī)院法律責(zé)任承擔(dān)原因分析。基于上文對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)以及邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)會(huì)診單位選任義務(wù)的分析，口腔專科醫(yī)院在術(shù)前申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的目的在于保障醫(yī)療安全以實(shí)現(xiàn)手術(shù)效果，本質(zhì)屬于輔助診療行為，其本身也不能決定醫(yī)療合同的性質(zhì)，故屬于從給付義務(wù)。通常情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者人身安全保障的附隨義務(wù)的履行以醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的特定區(qū)域?yàn)橄?，這也是為了防止患方權(quán)利不合理擴(kuò)張。一方面，患者在外出期間的行為自由度較大，醫(yī)務(wù)人員難以對(duì)其形成有效限制，因此其自行承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)有其合理性；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度僅規(guī)范患者住院期間的行為，院外行為依賴于自我約束力。根據(jù)權(quán)利與義務(wù)相一致原則，加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院外監(jiān)督義務(wù)于法無(wú)據(jù)。

但是近年來(lái)，一些學(xué)者也提出了擴(kuò)大解釋醫(yī)療機(jī)構(gòu)附隨義務(wù)的主張。例如，在患者住院期間擅自外出遭受傷害的情況下，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡注意義務(wù)，其也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任[9-10]。筆者認(rèn)為該主張有其合理性，醫(yī)方對(duì)患者安全保障義務(wù)的履行應(yīng)當(dāng)考慮患方的行為是否基于對(duì)醫(yī)方的信賴?yán)?，而這也是誠(chéng)實(shí)信用原則的精髓：“以公平合理的方式調(diào)整當(dāng)事人之間的不合理與不公平的權(quán)利義務(wù)[11]?！?/p>

口腔?？漆t(yī)院往往對(duì)會(huì)診單位的選擇有決定性的話語(yǔ)權(quán)，患方基于對(duì)醫(yī)方的信賴而前往診療，則執(zhí)行該行為的區(qū)域與期間應(yīng)當(dāng)視為附隨義務(wù)的延伸，外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生意外傷害的情況下并不必然完全免責(zé)，應(yīng)當(dāng)對(duì)相關(guān)行為綜合分析?？谇粚？漆t(yī)院未充分履行附隨義務(wù)的，其行為可以構(gòu)成瑕疵給付或者加害給付，在此種情況下應(yīng)當(dāng)根據(jù)過(guò)錯(cuò)程度承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任[12-13]。

3.2 口腔?？漆t(yī)院患者外出會(huì)診期間意外傷害法律責(zé)任歸責(zé)原則

醫(yī)療損害責(zé)任因不同的發(fā)生機(jī)制可以分為4類：即醫(yī)療技術(shù)責(zé)任、醫(yī)療倫理責(zé)任、醫(yī)療管理責(zé)任以及醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任[14]。醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任基于《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)直接適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，而其他三類醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則?；颊咄獬鰰?huì)診意外傷害屬于醫(yī)療管理責(zé)任，因此其損害責(zé)任的承擔(dān)也應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)為原則。

過(guò)錯(cuò)責(zé)任分為一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任和過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第54條確立了通常狀況下醫(yī)療損害責(zé)任的一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但是筆者認(rèn)為，患者外出會(huì)診意外傷害應(yīng)當(dāng)適用過(guò)錯(cuò)推定原則。

第一，舉證義務(wù)的合理分配。過(guò)錯(cuò)推定原則對(duì)過(guò)錯(cuò)的證明采用舉證責(zé)任倒置方式，減輕了受害方的舉證責(zé)任。醫(yī)方與患方在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系中本身處于信息不對(duì)等狀態(tài)，而上述特征在院外會(huì)診中表現(xiàn)得更為突出。首先，邀請(qǐng)醫(yī)院對(duì)會(huì)診行為的必要性有著絕對(duì)的權(quán)威，患方不接受會(huì)診的要求，往往意味著原定治療計(jì)劃的終止；其次，邀請(qǐng)醫(yī)院對(duì)會(huì)診醫(yī)院的選擇有最終決定權(quán)，患者的選擇權(quán)受到較大的限制。鑒于此，邀請(qǐng)醫(yī)院理應(yīng)對(duì)患者盡到更為謹(jǐn)慎的照顧義務(wù)。

第二，符合《侵權(quán)責(zé)任法》第58條過(guò)錯(cuò)推定原則的適用條件。醫(yī)療衛(wèi)生法很大程度屬于行政法的范疇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)師作為行政相對(duì)人，其診療行為必須來(lái)自于授權(quán)。現(xiàn)階段我國(guó)院外會(huì)診制度確立的會(huì)診模式包括應(yīng)邀醫(yī)師前來(lái)、本院醫(yī)師陪同前往以及書(shū)面會(huì)診3種，讓患者自行外出的會(huì)診模式尚欠缺上位法支持，應(yīng)當(dāng)賦予邀請(qǐng)醫(yī)院更大的責(zé)任。

3.3 口腔專科醫(yī)院患者外出會(huì)診期間意外傷害法律責(zé)任分配

患者術(shù)前外出會(huì)診發(fā)生意外傷害類型主要包括會(huì)診疾病致害、會(huì)診外疾病致害以及第三人致害3種情形，法律責(zé)任的承擔(dān)以及免責(zé)事由不盡相同，筆者將對(duì)其分別探析。

3.3.1 因突發(fā)會(huì)診疾病致害的法律責(zé)任承擔(dān)?；颊咭蛲话l(fā)需會(huì)診疾病而導(dǎo)致人身?yè)p害的案例主要集中在一些發(fā)病急驟且發(fā)作后難以控制的疾病，例如心肌梗死或急性呼吸衰竭等。此種情況下，口腔?？漆t(yī)院在術(shù)前檢查中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者相關(guān)指標(biāo)存在嚴(yán)重異常，其基于醫(yī)學(xué)知識(shí)理應(yīng)對(duì)患者獨(dú)自外出會(huì)診可能發(fā)生意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)有一定的認(rèn)識(shí)，但其仍然讓患者在無(wú)人陪同的情況下前往會(huì)診。這種口腔?？漆t(yī)院的行為屬于應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)而因過(guò)于自信而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)的過(guò)失，其主觀存在重大過(guò)失，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者最終的人身?yè)p害承擔(dān)一定賠償責(zé)任。需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的是，即便有明確的證據(jù)表明是患者自愿要求前往的情況下，口腔專科醫(yī)院也不能完全免責(zé)。醫(yī)療損害責(zé)任屬于專家責(zé)任，醫(yī)師作為專業(yè)人士應(yīng)當(dāng)排除患者自設(shè)的危險(xiǎn)，但根據(jù)過(guò)錯(cuò)相抵原則，可以減輕口腔?？漆t(yī)院的賠償責(zé)任。

3.3.2 因突發(fā)會(huì)診外其他疾病致害的法律責(zé)任承擔(dān)?；颊咭蛲话l(fā)會(huì)診以外的疾病導(dǎo)致人身?yè)p害的情況，應(yīng)當(dāng)適用過(guò)錯(cuò)推定原則的前提下，對(duì)患者本身的疾病以及醫(yī)院注意義務(wù)的履行加以綜合評(píng)定。如果口腔?？漆t(yī)院提供的證據(jù)不能證明其在會(huì)診前已經(jīng)對(duì)患者的致害疾病盡到注意義務(wù)，則其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。但筆者建議此種狀況下賠償責(zé)任承擔(dān)，應(yīng)當(dāng)以同等責(zé)任為限，因?yàn)榛颊咄话l(fā)會(huì)診意外疾病本身具有不可預(yù)知性，過(guò)高的責(zé)任承擔(dān)顯然加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)，造成新的權(quán)利義務(wù)失衡。

如果口腔?？漆t(yī)院提供的證據(jù)能夠證明其在會(huì)診前已經(jīng)盡到了注意義務(wù)，則應(yīng)當(dāng)認(rèn)為患者損害結(jié)果的發(fā)生系現(xiàn)有醫(yī)療水平下發(fā)生的無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果。例如口腔?？漆t(yī)院因患者術(shù)前血糖過(guò)高申請(qǐng)綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科專家協(xié)助控制血糖以防止術(shù)后感染，患者在自行前往過(guò)程中突發(fā)心梗造成重傷，而患者既往無(wú)心臟病史，住院期間的心電圖檢查也在正常范圍內(nèi)，此種情況下，可以認(rèn)定邀請(qǐng)醫(yī)院不存在過(guò)錯(cuò)，不承擔(dān)損害賠償責(zé)任或者視情形承擔(dān)公平責(zé)任[15]。

3.3.3 因第三人侵權(quán)致害的法律責(zé)任承擔(dān)?；颊咴跁?huì)診途中遭受第三人侵權(quán)導(dǎo)致傷害的情況下，如果能夠找到第三人且其有負(fù)擔(dān)能力，第三人是當(dāng)然的損害賠償責(zé)任承擔(dān)主體；患方也有過(guò)錯(cuò)的，可以減輕第三人的賠償責(zé)任。但是在無(wú)法找到第三人或者第三人沒(méi)有承擔(dān)責(zé)任能力的情況下法律責(zé)任的承擔(dān)，需要對(duì)邀請(qǐng)醫(yī)院的行為加以進(jìn)一步分析。

正如上文所述，患者院外會(huì)診期間的往返路程也屬于邀請(qǐng)醫(yī)院附隨義務(wù)的履行范圍。如果邀請(qǐng)醫(yī)院在患者外出會(huì)診時(shí)忽視了相關(guān)附隨義務(wù)的履行，患方可以根據(jù)其過(guò)錯(cuò)承擔(dān)要求其承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。筆者認(rèn)為，邀請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)照顧義務(wù)的充分履行可以從以下幾個(gè)方面評(píng)判：首先，邀請(qǐng)醫(yī)院是否在會(huì)診前告知患方會(huì)診醫(yī)院的位置以及可能的交通方式；其次，邀請(qǐng)醫(yī)院是否登記患方的聯(lián)系方式并對(duì)其前往會(huì)診的時(shí)間加以記錄；再次，對(duì)于年老體弱的患者，邀請(qǐng)醫(yī)院是否確保其是在家屬的陪同下前往。如果邀請(qǐng)醫(yī)院對(duì)上述義務(wù)未充分履行，則患方可以根據(jù)其過(guò)錯(cuò)程度要求其承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任。邀請(qǐng)醫(yī)院在承擔(dān)責(zé)任后，在第三人明確或者恢復(fù)負(fù)擔(dān)能力的情況下可以向其追償。

4 保障口腔專科醫(yī)院患者院外會(huì)診安全的相關(guān)建議

4.1 規(guī)范口腔?？漆t(yī)院會(huì)診申請(qǐng)制度與流程

建立院外會(huì)診制度的目的是為了保障患者的手術(shù)安全。濫用院外會(huì)診制度不僅加重了患者的負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)療安全帶來(lái)巨大隱患。為規(guī)范醫(yī)師的申請(qǐng)會(huì)診行為，院內(nèi)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步梳理會(huì)診流程，明確具備申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師的職稱資格，規(guī)范會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，嚴(yán)格把握會(huì)診適應(yīng)癥的選擇。

與此同時(shí)，邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分履行告知義務(wù)。首先，應(yīng)當(dāng)將需要會(huì)診的原因以及遴選會(huì)診單位的標(biāo)準(zhǔn)予以充分說(shuō)明；其次，邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者前往擬會(huì)診醫(yī)院的路線，以保證患者會(huì)診的效率；再次，應(yīng)當(dāng)?shù)怯浕挤降穆?lián)系方式，并告知突發(fā)緊急狀況的處理措施，以最大程度保障患者的出行安全。

需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于年老體弱等特殊人群或者高風(fēng)險(xiǎn)患者，在無(wú)家屬陪同的情況下，不得允許其擅自外出診療，必須由醫(yī)務(wù)人員陪同或者會(huì)診醫(yī)院醫(yī)師前來(lái)會(huì)診。

4.2 綜合性醫(yī)院與專科醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體模式探討

近年來(lái)我國(guó)大力推行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，鼓勵(lì)以大型綜合性醫(yī)院的人員與技術(shù)力量為核心，促進(jìn)衛(wèi)生人才在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的流動(dòng)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)屬于政府行為，符合《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》（2017年4月1日正式實(shí)施）第20條第2款規(guī)定的“政府交辦事項(xiàng)等任務(wù)”的情形，因此醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)部之間可以打破注冊(cè)地點(diǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科室設(shè)置的壁壘，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)人才的互補(bǔ)。上述模式中患者與?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)建立單一的醫(yī)療合同關(guān)系，以醫(yī)師的流動(dòng)代替患者奔波的方式，徹底免除了患者外出期間意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，專科醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體單位的支持下可以對(duì)患者的疾病作出綜合評(píng)估，切實(shí)提高手術(shù)的安全性，極大地發(fā)揮自身的?？铺厣?，提高?？朴绊懥Α９P者認(rèn)為口腔?？漆t(yī)院應(yīng)當(dāng)利用醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的契機(jī)，積極參與核心綜合性醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)或者建立?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)與下級(jí)綜合性醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)不同執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體之間的流動(dòng)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流動(dòng)，解決口腔?？漆t(yī)院院外會(huì)診安全性的難題，真正提高醫(yī)療安全[16]。

4.3 響應(yīng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展

原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在2014年肯定了遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)模式（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2014]51號(hào)），依托國(guó)內(nèi)知名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原南京衛(wèi)生計(jì)生委設(shè)置了南京都市圈遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)第一批業(yè)務(wù)中心（寧衛(wèi)醫(yī)政[2017]31號(hào)）。遠(yuǎn)程醫(yī)療提供的會(huì)診平臺(tái)可以解決專科醫(yī)院診療科目設(shè)置的局限性，減少患者院外奔波，降低意外風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度。因此口腔?？漆t(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)備案，符合依法執(zhí)業(yè)的規(guī)定，響應(yīng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

4.4 完善我國(guó)院外會(huì)診法律規(guī)范

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的立法總體較為滯后，新形勢(shì)下會(huì)診法律規(guī)范亟待完善。筆者建議再次修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的過(guò)程中，可以在其第4章醫(yī)師權(quán)利與義務(wù)中明確規(guī)定院外會(huì)診的執(zhí)行過(guò)程中，申請(qǐng)醫(yī)師需要履行的義務(wù)。同時(shí)也應(yīng)當(dāng)全面修訂《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，考慮現(xiàn)實(shí)國(guó)情，在邀請(qǐng)醫(yī)院充分履行相關(guān)附隨義務(wù)，能夠確保醫(yī)療安全的同時(shí)，對(duì)患者外出診療的模式予以確認(rèn)。與此同時(shí)，明確規(guī)定患者會(huì)診過(guò)程中意外傷害民事責(zé)任的承擔(dān)方式，消除不確定性，真正實(shí)現(xiàn)公平性與效率性的統(tǒng)一。