李 霞， 莫小源， 莫 松， 易渠深， 馬華怡柳州市工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西柳州545005

心臟術(shù)后譫妄是心臟手術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為3.1% ～41.7%[1-3]。心臟術(shù)后譫妄的特異性高危因素有性別、心功能、體外循環(huán)時(shí)間、高齡、藥物使用及睡眠障礙等[3]。右美托咪定為一種新型的高效選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，無呼吸抑制作用，可降低心臟手術(shù)后譫妄的發(fā)生率[4]。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)ICU心臟術(shù)后患者發(fā)生譫妄的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2019年1月柳州市工人醫(yī)院收治的行心臟手術(shù)的156例患者為研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為A組(n＝76)和B組(n＝80)。A組:男性42例，女性34例；年齡45～70歲，平均年齡(53.52 ±10.30)歲。B組:男性44例，女性36例；年齡44～69歲，平均年齡(55.32±10.65)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有精神病或大面積腦梗死、腦出血及腦外傷等精神系統(tǒng)疾病者；術(shù)后持續(xù)處于昏迷狀態(tài)或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)不能脫離機(jī)械通氣者；聽力障礙或失語，無法進(jìn)行有效溝通者。

1.2 治療方法 所有患者均于全身麻醉下體外循環(huán)行心臟手術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)患者神志清醒，拔除氣管插管，脫離機(jī)械通氣。A組患者于每日20：00至次日8：00予生理鹽水持續(xù)緩慢滴注，B組于每日20：00至次日8：00予右美托咪定(江西新晨醫(yī)藥有效公司)0.1 ～1.4 μg/(kg·h)持續(xù)泵注。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后5 min(t1)、1 h(t2)、6 h(t3)、12 h(t4)心率、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血?dú)?，記錄患者低血壓、心?dòng)過緩、二次氣管插管的發(fā)生情況以及ICU留治時(shí)間等。術(shù)后每日評(píng)估患者譫妄的發(fā)生情況至轉(zhuǎn)出ICU。術(shù)后譫妄的評(píng)估采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)[5]。 CAMICU包含4項(xiàng)指標(biāo):(1)意識(shí)狀態(tài)的急性改變或波動(dòng)；(2)注意缺損；(3)思維紊亂；(4)覺醒程度改變。符合(1)和(2)，同時(shí)具備(3)或(4)，即可確診譫妄[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者t2、t3、t4時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓均低于t1時(shí)，且B組患者t2、t3、t4時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的氧分壓、二氧化碳分壓水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。B組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為8.8%(7/80)，明顯低于A組的23.7%(18/76)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組患者術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間以及ICU留治時(shí)間均低于A組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者二次插管、低血壓、竇性心動(dòng)過緩的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓、氧分壓、二氧化碳分壓比較(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓、氧分壓、二氧化碳分壓比較(±s)

注:與本組 t1時(shí)比較，①P ＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

組別 心率/次·min-1平均動(dòng)脈壓/mmHg t1 t2 t3 t4t1 t2 t3 t4 A組 90.02±4.35 89.82±5.55① 89.67±6.84① 88.98±5.43① 75.58±4.15 74.83±3.98① 74.89±3.65① 74.08±6.25①B組 89.17±6.65 85.32±5.85① 84.76±6.45① 84.38±5.69① 75.39±4.75 73.07±3.69 72.32±3.97 72.35±3.05 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別氧分壓/mmHg t1 t2 t3 t4二氧化碳分壓/mmHg t1 t2 t3 t4 A組 95.92±6.05 95.33±5.95 95.01±5.73 94.92±5.95 46.57±2.98 46.01±3.03 45.98±3.15 45.82±3.96 B組 96.53±2.63 96.38±0.66 95.58±5.45 95.32±5.06 46.75±2.65 46.08±3.55 45.72±3.85 45.69±4.12 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者譫妄發(fā)生、持續(xù)時(shí)間及ICU留治時(shí)間、不良反應(yīng)比較/例(百分率/%)

3 討論

術(shù)后譫妄通常為急性起病(48 h內(nèi))，病程以暫時(shí)性和波動(dòng)性特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為意識(shí)水平紊亂，時(shí)間定向力障礙，注意力不集中及睡眠覺醒周期紊亂等[7]。術(shù)后發(fā)生譫妄，通常會(huì)造成患者依從性降低，并發(fā)癥的發(fā)生率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至病死率增加等。術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要有神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、神經(jīng)炎癥機(jī)制、應(yīng)激機(jī)制、腦血供及代謝紊亂等[8-9]。其發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括創(chuàng)傷、應(yīng)激、術(shù)后疼痛、腎功能損傷、左心射血分?jǐn)?shù)＜50%、糖尿病、術(shù)后ICU環(huán)境及睡眠周期紊亂等。心臟術(shù)后患者更易發(fā)生譫妄。這主要與心臟手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)、心功能、內(nèi)環(huán)境紊亂及術(shù)后低氧血癥等因素有關(guān)。目前，針對(duì)ICU術(shù)后譫妄，主要以預(yù)防為主，治療為輔，綜合治療手段共同干預(yù)，包括術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、ICU環(huán)境改變及心理干預(yù)等[10]。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體，通過激動(dòng)藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，降低患者譫妄的發(fā)生率，能夠預(yù)防和治療術(shù)后譫妄[11-13]。睡眠周期紊亂和疼痛刺激是導(dǎo)致重癥患者譫妄發(fā)生的重要原因。右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的主要部位不在大腦皮質(zhì)，不需要激動(dòng)γ氨基丁酸系統(tǒng)，無呼吸抑制作用，在拔除氣管插管后的患者鎮(zhèn)靜治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[14-16]。本研究中，B組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯低于A組，且譫妄持續(xù)時(shí)間及術(shù)后ICU留治時(shí)間均明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的氧分壓、二氧化碳分壓水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這說明，右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)以及呼吸抑制作用影響較小，具有一定的安全性。

綜上所述，右美托咪定可降低ICU心臟術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率，具有一定的安全性。但本研究未比較不同鎮(zhèn)靜藥對(duì)譫妄的預(yù)防作用。本研究?jī)H在特定的時(shí)間使用右美托咪定，使患者迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，通過調(diào)整睡眠周期以降低譫妄的發(fā)生率。但對(duì)患者在不使用藥物時(shí)發(fā)生譫妄以及發(fā)生譫妄后是否需要調(diào)整藥物劑量等未進(jìn)行研究，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。