畢大鵬， 張 浩， 王源偉， 田 競

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧沈陽110016

髕骨的存在增長了伸膝的杠桿力臂，若髕骨切除，股四頭肌需要比正常增加30%的肌力才能維持正常的伸膝功能，因此，髕骨骨折后應盡可能達到解剖復位，恢復其完整性。髕骨骨折是臨床常見的關節(jié)內(nèi)骨折，治療不當容易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎或膝關節(jié)活動受限等并發(fā)癥。因此，術中恢復髕骨關節(jié)面的平整并堅強固定，避免術后再次移位至關重要。本研究采用愛惜邦線結合張力帶別針治療髕骨閉合粉碎性骨折患者12例，獲得滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2016年2月至2017年1月收治的髕骨閉合粉碎性骨折的12例患者為研究對象。其中，男性9例，女性3例；年齡19～51歲，平均年齡(34.6±10.0)歲；左側髕骨骨折5例，右側髕骨骨折7例；交通傷7例，高處墜落傷4例，摔傷1例。納入標準:(1)所有髕骨骨折類型均為C3型(AO分型)[1]有移位的新鮮骨折；(2)受傷前患側膝關節(jié)活動正常；(3)隨訪時間＞6個月。排除標準:(1)合并同側脛骨平臺骨折、膝關節(jié)半月板及韌帶損傷者；(2)既往有風濕、類風濕性關節(jié)炎、骨質(zhì)增生等關節(jié)病史；(3)高齡、體質(zhì)差者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 術前完善患側膝關節(jié)X線、三維CT，確定骨折塊的位置，評估碎裂的嚴重程度并制定手術計劃?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)全身麻醉后鋪無菌巾，采用髕前正中縱行切口，逐層分離組織，顯露骨折斷端后用血管鉗和吸引器清除骨折端血凝塊，撥開嵌入骨折端的軟組織，用生理鹽水沖洗清理骨折端及關節(jié)腔內(nèi)淤血。首先復位較大骨塊，通過一側髕骨支持帶以手探查髕骨關節(jié)面并協(xié)助復位，確定關節(jié)面平整后，用1.5 mm克氏針臨時交叉固定骨塊，同樣方法復位其他骨塊，臨時克氏針固定(部分患者需要植骨時取自體脛骨干骺端松質(zhì)骨植骨)。再次確認髕骨關節(jié)面平整后，設計好穿針方向，避免固定后出現(xiàn)游離骨塊。用髕骨張力帶別針沿提前設計的不同方向按“米”或“井”字形串聯(lián)交叉固定骨塊。拔出臨時固定骨塊的克氏針，用愛惜邦線穿過髕骨張力帶別針尾孔后繞髕骨外緣張力帶別針下方環(huán)扎固定骨塊并行荷包縫合加壓[2](縫合時貫穿髕前韌帶和腱膜)。反復屈膝確定固定牢靠后再次檢查髕骨關節(jié)面是否平整，必要時進行調(diào)整。電視透視確保骨折復位好，關節(jié)面平整。用專用工具掰斷張力帶別針尾端后大量生理鹽水沖洗切口，常規(guī)留置引流，逐層縫合切口，無菌輔料包扎。術后處理:(1)常規(guī)應用頭孢呋辛鈉(過敏者則用克林霉素)預防感染至炎性指標正常時停用；使用低分子量肝素預防下肢深靜脈血栓形成。(2)術后抬高患肢，維持膝關節(jié)屈曲15°～25°位置；24～48 h拔除引流管并開始行踝關節(jié)主動背伸、跖屈活動、股四頭肌等長收縮功能鍛煉[3]，并做主動伸縮膝關節(jié)功能鍛煉，10 d后可下床活動；1個月后可逐漸負重。

1.3 觀察指標 術后定期復查患側膝關節(jié)正側位X線，直至骨折愈合時記錄骨折愈合時間。骨折愈合后每次隨訪均進行Lysholm及Bostman膝關節(jié)功能評分[4-5]，評估療效。按照Bostman評分標準為總分30分，28～30分為優(yōu)秀，20～27分為良好，低于20分為失敗。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

12例患者術后均獲得6～15個月隨訪，平均隨訪時間(10.3±3.2)個月；術后復查所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間6～12周，平均愈合時間(8.3±1.7)周，愈合率為100%(12/12)。1例術后出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)換藥后切口愈合，其余患者無圍術期并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時Lysholm及Bostman膝關節(jié)功能評分分別為(85.8±4.0)分和(25.0±2.3)分。其中，Bostman評分優(yōu)秀2例，良好10例，優(yōu)良率為100%(12/12)。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，25歲，高處墜落傷致右髕骨粉碎性骨折

3 討論

髕骨骨折是臨床常見的骨折，約占全身骨折的0.5%～1.5%[6]，其中，髕骨粉碎性骨折多由直接暴力或混合暴力所致。治療髕骨粉碎性骨折的目的是恢復伸膝裝置的連續(xù)性，保護髕骨的功能。治療應盡可能保留髕骨、恢復關節(jié)面的平整、修復撕裂的股四頭肌擴張部、解剖復位、堅強固定和早期活動，盡可能防止術后關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥[7]。目前，髕骨粉碎性骨折的治療方式包括內(nèi)固定器與外固定器。內(nèi)固定系統(tǒng)包括鋼絲、鈦纜、鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶、空心螺釘張力帶、記憶合金髕骨爪及Cable-pin系統(tǒng)等；外固定器包括環(huán)形外固定器、抓髕器等，由于外固定器并發(fā)癥較多，臨床應用受到相應限制。內(nèi)固定器Cable-pin系統(tǒng)和空心螺釘因螺釘直徑較粗，并不利于髕骨粉碎性骨折的固定；當然由于髕骨爪采用的5點固定，使用也受到相應限制。另外，有研究使用鎳-鈦聚髕器和張力帶鋼絲內(nèi)固定治療粉碎性髕骨骨折，可達到滿意的復位、可靠的固定和良好的功能恢復[8-9]。Mehling等[10]提出了較好的診斷和治療粉碎性髕骨骨折的方法，切開復位和內(nèi)固定是大多數(shù)人選擇的治療方法。手術治療必須實現(xiàn)髕骨關節(jié)面的解剖復位并重新建立伸肌機制的連續(xù)性。張力帶鋼絲、骨折塊間螺釘固定及螺釘固定聯(lián)合鋼絲環(huán)扎是目前主要的治療技術；部分或全部的髕骨切除術的適應證是當髕骨嚴重粉碎時，無法精確地重建髕骨關節(jié)面時。手術治療的目的是確保精確地復位骨折、可靠地固定及允許早期活動。本研究吸取克氏針張力帶固定牢靠、操作簡便的優(yōu)點；術中先用張力帶別針網(wǎng)狀固定骨塊，愛惜邦線相對于普通縫合線強度更大，可將張力帶別針固定的骨塊進一步聚攏加壓；荷包縫合可加強髕前韌帶與骨面的貼合度。另外，愛惜邦線相比于鋼絲剛度更低，有利于骨塊間的均勻加壓，不容易刺激髕旁軟組織，避免二期取出鋼絲。此外，張力帶別針具有可供穿愛惜邦線的尾孔，穿線后相比于克氏針更不容易滑脫，由于愛惜邦線的限制不會退針；術中確定鉆入骨質(zhì)位置良好后，尾孔的近端為預折斷式，可直接用專用工具掰斷，操作簡便；也具有良好的生物相容性。

髕骨粉碎性骨折術中如果過分的剝離骨塊表面的腱膜組織，會形成游離骨塊，不利于骨折的復位，且破壞骨塊的血運；使用克氏針臨時固定骨塊時，應優(yōu)先復位固定較大骨塊，然后以大骨塊為參照，將小骨塊向大骨塊靠攏復位，臨時小克氏針固定，若小骨塊較多時，也可使用螺釘將小骨塊固定于大骨塊；韌帶縫合時，盡可能準確對位，恢復韌帶與髕骨之間的生理解剖結構，這樣更利于骨折復位及術后康復，減少相關并發(fā)癥；術中應多次通過一側髕骨支持帶以手探查髕骨關節(jié)面是否復位良好，確定關節(jié)面平整后才能進行進一步固定；植入張力帶別針時，應盡量以縱向的為主，這樣才能產(chǎn)生軸向加壓；術中若髕骨有塌陷，應先用血管鉗將骨塊翹起復位，缺損較大時，應取自體松質(zhì)骨或同種異體骨植入。

本研究樣本量較少，且未與傳統(tǒng)的鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶等技術進行量化比較；但仍可表明愛惜邦線聯(lián)合張力帶別針技術在髕骨粉碎性骨折的治療中可取得良好的效果。