田 芳， 鐘 宇， 鄒明宇， 劉文源

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射診斷科，遼寧沈陽(yáng)110016

1 臨床資料

患者女性，41歲，2012年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢麻木，未在意；2016年出現(xiàn)左上肢麻木，于外院行頭部CT檢查未見(jiàn)明顯異常；2017年出現(xiàn)右上肢麻木伴隨輕微疼痛；2018年出現(xiàn)雙腳走路棉花感及右眼視力進(jìn)行性下降、后枕部疼痛入院。否認(rèn)傳染病史及遺傳病史。眼底超聲未見(jiàn)明確異常。頭部及脊髓MRI示右側(cè)枕葉、雙側(cè)小腦半球及第四腦室見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化。胸髓見(jiàn)囊性占位伴脊髓空洞，增強(qiáng)掃描胸髓示明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)。腹部MRI示胰腺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)散在大小不等囊狀長(zhǎng)T2長(zhǎng)T1信號(hào)，較大者位于胰腺鉤突，大小約1.6 cm×1.5 cm×1.6 cm，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)對(duì)比強(qiáng)化；右腎內(nèi)見(jiàn)多發(fā)類圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)對(duì)比強(qiáng)化；左腎下極見(jiàn)結(jié)節(jié)狀稍長(zhǎng)T2長(zhǎng)T1信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯對(duì)比強(qiáng)化，大小約1.4 cm×1.3 cm×1.2 cm。術(shù)后病理診斷:右側(cè)枕葉、雙側(cè)小腦及第四腦室內(nèi)血管母細(xì)胞瘤；左腎透明細(xì)胞癌。符合VHL綜合征。見(jiàn)圖1。

圖1 女性患者影像學(xué)圖像

患者男性，45歲，患者近1個(gè)月自感右側(cè)腰部不適，因“檢查發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤2 d”入院。患者2008年因左側(cè)小腦腫瘤于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開(kāi)顱手術(shù)切除腫瘤，病理回報(bào)小腦血管母細(xì)胞瘤。15年左側(cè)小腦腫瘤再發(fā)，于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院再次行開(kāi)顱手術(shù)，病理同上。泌尿系CT示右腎見(jiàn)多發(fā)稍低密度腫塊，最大約為3.3 cm×2.5 cm，密度欠均勻，增強(qiáng)掃描病灶皮質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化減低。雙腎見(jiàn)多發(fā)囊狀低密度，增強(qiáng)掃描病灶未見(jiàn)強(qiáng)化，胰腺體積細(xì)小，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小囊狀低密度，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化。術(shù)后病理診斷:右腎透明細(xì)胞癌。見(jiàn)圖2。

圖2 男性患者影像學(xué)圖像

2 討論

von Hippel-Lindau綜合征簡(jiǎn)稱VHL綜合征，是一種罕見(jiàn)的家族性由于VHL基因突變所致的常染色體顯性遺傳性疾病。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷困難，治療方法有限，且復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致VHL綜合征患者預(yù)后不理想[1]。VHL綜合征較常見(jiàn)的死亡原因有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤破裂出血、腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移及嗜鉻細(xì)胞瘤引起的惡性高血壓[2]。VHL基因位于第3號(hào)染色體短臂(3p25-26)上，VHL基因是抑癌基因，基因突變?cè)斐傻鞍撞荒苷１磉_(dá)，造成血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)升高，進(jìn)而促進(jìn)新生血管生成，促進(jìn)血管母細(xì)胞瘤生成[3]。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)有家族史的患者，有1種血管母細(xì)胞瘤或任何1種內(nèi)臟病變(如腎細(xì)胞癌、胰腺囊腫或腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、附睪囊腺瘤等)即可診斷VHL綜合征。(2)無(wú)家族史的患有≥2個(gè)血管母細(xì)胞瘤，或者1個(gè)血管母細(xì)胞瘤和1個(gè)內(nèi)臟病變，可診斷VHL綜合征。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤是VHL綜合征極為常見(jiàn)、較早出現(xiàn)的病灶，主要為實(shí)質(zhì)型，其次為囊結(jié)節(jié)型，常多發(fā)。實(shí)質(zhì)型腫瘤MRI平掃T1WI呈等、低信號(hào)，T2WI呈等、高信號(hào)，較大病灶內(nèi)信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)掃描病灶呈明顯均勻或欠均勻強(qiáng)化；囊性結(jié)節(jié)型腫瘤MRI平掃TIWI囊壁結(jié)節(jié)呈等、稍低信號(hào)，囊液呈低信號(hào)，T2WI囊壁結(jié)節(jié)多為稍高信號(hào)，囊液呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁結(jié)節(jié)呈均勻顯著強(qiáng)化，囊液、囊壁不強(qiáng)化，部分腫瘤內(nèi)或腫瘤周圍可見(jiàn)低信號(hào)異常血管流空影及繼發(fā)性脊髓空洞癥。2例患者初次入院均發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，手術(shù)切除后，1例患者在術(shù)后7年后復(fù)發(fā)。

視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤的常見(jiàn)度僅次于中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，腫瘤起源于視網(wǎng)膜內(nèi)層，可在眼內(nèi)擴(kuò)張、種植，瘤組織內(nèi)常有廣泛的壞死及鈣鹽沉著。較小腫瘤超聲診斷優(yōu)于CT、MRI，CT對(duì)于視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤的診斷依賴于視網(wǎng)膜伴有鈣化的軟組織腫瘤的顯示。MRI平掃眼球內(nèi)腫瘤，腫塊T1WI呈輕至中度高信號(hào)，T2WI呈中度或明顯低信號(hào)，鈣化區(qū)域在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)；腫瘤內(nèi)壞死T2WI呈片狀高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻輕至中度強(qiáng)化；與眼外肌相比，球外擴(kuò)散的腫瘤呈稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕至中度強(qiáng)化。本研究1例患者右眼視力進(jìn)行性下降，但未見(jiàn)明確實(shí)質(zhì)性病變。

腎的病變主要表現(xiàn)為囊腫和腎癌，一般在腦和眼底之后發(fā)病，兩種病變?；旌洗嬖?，部分學(xué)者認(rèn)為該病的腎囊腫有可能是腎癌的癌前病變[5]。VHL綜合征合并腎癌大多數(shù)為透明細(xì)胞癌，多呈雙側(cè)多發(fā)、囊實(shí)性腫瘤，囊性腎癌MRI表現(xiàn)為囊壁厚薄不均，可見(jiàn)等密度壁結(jié)節(jié)，邊界不光整，增強(qiáng)掃描見(jiàn)囊壁及壁結(jié)節(jié)呈“快進(jìn)快出”明顯強(qiáng)化，囊性部分無(wú)強(qiáng)化；實(shí)性腎癌MRI平掃TIWI呈稍低或低信號(hào)，T2WI呈稍高或較高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化。2例患者均合并透明細(xì)胞癌。

胰腺以囊性病變最常見(jiàn)，其與VHL綜合征患者的預(yù)后無(wú)直接影響，以多發(fā)為主，嚴(yán)重時(shí)彌漫性分布于整個(gè)胰腺，大小不一。胰腺內(nèi)分泌腫瘤具有較豐富的血供，MRI平掃T1WI呈低信號(hào)、等信號(hào)，T2WI多顯示高信號(hào)，部分病灶內(nèi)囊變、壞死則見(jiàn)更長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，多高于胰腺延遲信號(hào)，內(nèi)可有不強(qiáng)化囊變區(qū)。2例患者均表現(xiàn)為多囊胰腺。

嗜鉻細(xì)胞瘤主要發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，可發(fā)生高血壓危象。MRI平掃T1WI呈等、稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，其中央?yún)^(qū)常因壞死、囊變而呈更高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化部分與不強(qiáng)化的壞死、囊變部分常形成多房樣改變，腫瘤實(shí)性部分明顯強(qiáng)化與腫瘤的囊變可被認(rèn)為是本病的特征之一。本研究2例患者雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)明確實(shí)質(zhì)性病變。VHL綜合征還可以引起其他器官病變，如內(nèi)淋巴囊腫瘤、附睪和闊韌帶乳頭狀囊腺瘤、肝囊腫、紅細(xì)胞增多癥及血紅蛋白增高癥，一般預(yù)后良好[3-7]。

影像學(xué)檢查是診斷VHL綜合征病變及隨訪觀察的重要手段，視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤主要依靠眼底超聲檢查，腎臟及胰腺病變以超聲、CT檢查為主，而MRI更適合檢查顱內(nèi)及脊髓病變，對(duì)于無(wú)癥狀或者高危人群的長(zhǎng)期隨訪，超聲和MRI為首選的檢查方法。臨床應(yīng)重視血管母細(xì)胞瘤患者的診斷及隨訪，以免漏診VHL綜合征。