黃希帆 周偉新 郭 健 吳雁凌

(深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院 深圳 518112)

病理制片為病理科基本操作之一，其質(zhì)量好壞直接對病理診斷質(zhì)量、醫(yī)生診斷及治療產(chǎn)生影響，因此保障制片質(zhì)量準(zhǔn)確無誤成為科室工作人員需要重視的問題[1]。我科每個月的質(zhì)量檢查中偶有切片裂隙、皺折、刀痕、膠液外溢以及氣泡等發(fā)生，因此在2018年7月科室在質(zhì)量控制中采用PDCA持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，取得顯著效果，具體報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

科室研究小組先經(jīng)病理技術(shù)自檢當(dāng)天切片質(zhì)量，后經(jīng)病理診斷的科室質(zhì)控員復(fù)查制片質(zhì)量。調(diào)取本科室2018年1月～2018年6月、2018年7月～2018年12月病理制片，分別為5278張、5975張，進(jìn)行建檔、分析及統(tǒng)計(jì)記錄。

1.2 方法

PDCA循環(huán)管理模式如下：(1)制定計(jì)劃(P)。成立PDCA質(zhì)量控制小組，小組成員查閱病理科病理制片資料，并結(jié)合文獻(xiàn)、科室工作實(shí)際共同探討存在的問題，制定計(jì)劃。制定明確病理切片制片技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范、染色切片質(zhì)量評分分級標(biāo)準(zhǔn)及基本標(biāo)準(zhǔn)，并參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊》[2]制定質(zhì)量控制規(guī)范。明確PDCA質(zhì)量改進(jìn)預(yù)期目標(biāo)、時間計(jì)劃等，所有人員培訓(xùn)、考核合格后上崗操作，并制定嚴(yán)格的晉級制度、責(zé)任制、定期交班制以及技術(shù)制片崗位輪轉(zhuǎn)；嚴(yán)格規(guī)范試驗(yàn)安全措施，保證標(biāo)本安全、?；噭┌踩⑷藛T操作安全、水電空氣安全、消防安全等?？浦魅稳尕?fù)責(zé)制度執(zhí)行，集中管理切片申請單及不合格標(biāo)本，做好充分的前期工作。(2)組織實(shí)施(D)。明確工作流程、管理制度及計(jì)劃目標(biāo)后，科主任組織病理技術(shù)員外出理論學(xué)習(xí)、實(shí)際操作培訓(xùn)等，工作人員在收取標(biāo)本時嚴(yán)格按照送檢標(biāo)本收取審驗(yàn)制度、操作流程進(jìn)行審驗(yàn)，包括申請單、標(biāo)本瓶簽上患者的姓名、編號是否一致、項(xiàng)目填寫是否完整等，并標(biāo)注標(biāo)本離體時間、固定時間等，對于不合格標(biāo)本退回并做好記錄。取材時，微小組織、臨床提示高度疑癌、惡性腫瘤送檢組織以及存在安全隱患、醫(yī)療糾紛患者的病理組織需特殊標(biāo)記。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行脫水、組織包埋；在進(jìn)行切片時依照組織判斷最佳厚度，如脂肪組織為5μm、淋巴結(jié)組織為2～3μm等。切片染色封片由全自動染色封片工作站進(jìn)行，在1h內(nèi)完成，出片前，技術(shù)組先自檢。(3)檢查(C)。質(zhì)量管理小組成員每周檢查質(zhì)控指標(biāo)記錄表，每個月定期統(tǒng)計(jì)病理切片優(yōu)良率，按照《中華醫(yī)學(xué)會臨床技術(shù)操作規(guī)范 病理學(xué)分冊》[3]進(jìn)行質(zhì)量評定，對于發(fā)現(xiàn)的問題及時指正。(4)處理(A)。質(zhì)量控制小組每個月匯總上個月檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，并進(jìn)一步規(guī)范病理切片制片流程，完善技術(shù)人員崗位職責(zé)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察PDCA實(shí)施前、后制片時間、報(bào)告發(fā)出時間，并對實(shí)施前、后病理制片質(zhì)量進(jìn)行評價，分為甲級(優(yōu))、乙級(良)、丙級(合格)、丁級(不合格)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)資料。計(jì)數(shù)資料以“%”表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前、后制片時間、報(bào)告發(fā)出時間比較

實(shí)施前，制片時間、報(bào)告發(fā)出總時間為5d；實(shí)施后，制片時間、報(bào)告發(fā)出總時間為3～4d。比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=71.575、t2=46.019，P1=0.000、P2=0.000)。

2.2 實(shí)施前、后病理制片質(zhì)量比較

實(shí)施前，病理制片優(yōu)良率為95%；實(shí)施后，病理制片優(yōu)良率為99%。比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 實(shí)施前、后病理制片質(zhì)量比較[n(%)]

時間(n)優(yōu)良合格不合格優(yōu)良率實(shí)施前(5278)2012(38.12)3033(57.46)214(4.06)19(0.36)5045(95.58)實(shí)施后(5975)2930(49.04)3016(50.47)29(0.49)0(0)5946(99.51)χ2190.259P0.000

3 討論

病理制片檢查及診斷在臨床使用廣泛，為眾多疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4～5]，因此提高病理標(biāo)本制片質(zhì)量控制尤為重要。病理切片制作流程包括取材、固定、脫水透明、浸蠟、包埋、切片和貼片、染色和封片等，其中任何一個環(huán)節(jié)出錯，即會對制片質(zhì)量產(chǎn)生影響[6]。在行PDCA管理前，我科室制片質(zhì)量優(yōu)良率僅有95.58%，分析認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)人員方面：我科室技術(shù)人員工作任務(wù)繁重，因此出現(xiàn)個別工作人員進(jìn)入崗位后，未接受相關(guān)培訓(xùn)，責(zé)任心不強(qiáng)，技術(shù)水平不一；(2)設(shè)備方面：在行PDCA管理時，發(fā)現(xiàn)我科室現(xiàn)有設(shè)備中，近20%設(shè)備已經(jīng)超過設(shè)定使用年限，且其中小部分設(shè)備未定期檢修、校驗(yàn)，嚴(yán)重影響制片質(zhì)量；(3)未制定嚴(yán)格的規(guī)范：如脫水機(jī)的程序設(shè)計(jì)不合理；酒精的濃度和浸泡時間影響組織的軟硬度；蠟塊冷凍時間、切片的均勻用力；試劑配制和更換不統(tǒng)一、染色程序設(shè)定不規(guī)范等；(4)缺乏嚴(yán)格的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：科室未制定統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，因此工作人員在制片時依照主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，制片質(zhì)量得不到保證，切片返工造成制片延長及后續(xù)診斷報(bào)告延遲。因此采取積極手段提高病理實(shí)驗(yàn)室管理水平、制片質(zhì)量尤為重要。

PDCA循環(huán)管理模式是在循環(huán)理論基礎(chǔ)上開展的質(zhì)量管理活動，在學(xué)校、醫(yī)院管理及臨床管理等多領(lǐng)域廣泛使用[7～8]?？剖以诓±碇破芾碇胁捎肞DCA管理模式，改變傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理方式，將終末質(zhì)量控制轉(zhuǎn)向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。PDCA循環(huán)管理要求科室全體工作人員參與管理、強(qiáng)化每個管理環(huán)節(jié)的管理工作，調(diào)動工作人員的積極性，使其在工作中主動按照“標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范”執(zhí)行，使切片制作流程更加規(guī)范[9]。在實(shí)施PDCA管理后，我科室病理制片質(zhì)量提高、報(bào)告發(fā)出時間均明顯縮短(P<0.05)，表明通過PDCA管理能夠優(yōu)化整個病理切片流程。在切片制片過程中，個人經(jīng)驗(yàn)、人為主觀因素等均可對制片質(zhì)量產(chǎn)生影響，如脫水、包埋、切片、貼片時，外源組織交叉污染的問題需足夠重視，而通過PDCA中的計(jì)劃、執(zhí)行、檢查及處理循環(huán)，可對上一階段出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，并納入下個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制計(jì)劃，在工作中深入源頭巡查問題，從細(xì)節(jié)上防止該問題的發(fā)生。每個月定期開會總結(jié)上一階段質(zhì)控結(jié)果，并共同探討質(zhì)量改進(jìn)的方法、再次整改、實(shí)施，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。經(jīng)過半年的PDCA管理后，病理制片質(zhì)量優(yōu)良率達(dá)到99.51%(P<0.05)，由此可見，通過完善操作流程、細(xì)化操作步驟、質(zhì)量制定、控制以及定期復(fù)檢制度等，能夠提高病理制片質(zhì)量。在此次質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中，仍然存在部分不足之處，如小標(biāo)本的切片冷凍時間過長造成部分組織龜裂，小部分大組織脫水不佳現(xiàn)象，雖然這些問題并不影響切片的診斷質(zhì)量，然而仍需進(jìn)一步改進(jìn)。

總之，在病理制片質(zhì)量控制中采用PDCA管理方法，對切片質(zhì)量的提高有著積極意義。