1.新疆維吾爾自治區(qū)喀什市人民醫(yī)院放射科 (新疆 844000)

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(廣東 深圳 518036)

馬勝江1 郭學(xué)軍2

呼吸道機(jī)會性感染是艾滋病(acquired immunodeficencysyndrome,AIDS)常見的合并癥和致死原因，其中卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystiscariniipneumonia,PCP)是AIDS患者肺部最嚴(yán)重和最常見的機(jī)會性感染，占其肺部感染性疾病的50%～85%，容易引起呼吸衰竭而成為AIDS患者主要死亡原因[1,5]。胸部螺旋CT檢查是PCP的主要檢查方法，本文對2015-2018年經(jīng)臨床證實(shí)的19例AIDS合并PCP的胸部螺旋CT資料進(jìn)行總結(jié)分析，以提高對PCP胸部螺旋CT表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 材料與方法

本組AIDS合并PCP共19例，其中男14例,女5例,年齡25～61歲，平均年齡37.2歲。病程21天～9年，其中14例病程在50天以內(nèi)。胸部癥狀有干咳9例、胸痛5例、氣促5例、紫紺1例。所有病例均有全身乏力、體重減輕和發(fā)熱等全身癥狀，其中皮疹3例。胸部聽診呼吸音增粗9例。傳播途徑包括：性傳播途徑17例(14例為異性性傳播，3例為同性性傳播)，靜脈吸毒傳播途徑1例，傳播途徑不明者1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：所有19例患者痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)、霉菌及細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，血WBC計(jì)數(shù)正常或稍降低，血沉正常，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于100個/μl(11例小于50個/μl，5例位于50-100個/μl)。所有19例患者經(jīng)ELISA法檢測血清HIV抗體(+)，并經(jīng)復(fù)方磺胺甲基異惡唑治療后癥狀減輕，影像學(xué)檢查提示病變吸收減少，結(jié)合臨床診療和體征符合AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

螺旋CT設(shè)備采用PHILIPS 16層螺旋CT機(jī)，在患者深吸氣終末時(shí)閉氣掃描，掃描范圍自肺尖至肺底肋膈角水平。參數(shù)設(shè)置：層厚5mm，120kV，200mA，層間距10mm，重建間隔5mm。根據(jù)需要對病變進(jìn)行多平面重建(MPR)并用肺窗及縱膈窗進(jìn)行觀察。

2 結(jié) 果

19例中15例表現(xiàn)為兩肺病變大致對稱，呈兩肺彌漫性病變，以雙側(cè)肺門周旁及中、下肺野分布為主，其中以中、下肺野分布為主者為12例(圖1-2)。16例以磨玻璃影為主，其中3例伴有滲出性病變且部分相互融合成斑片狀實(shí)變陰影呈兩肺混雜密度(圖3)；6例有肺氣囊(圖4)，表現(xiàn)為大小不一薄壁氣體囊腫，以上葉或中葉分布為主，4例有“月弓征”(圖5)，表現(xiàn)為肺外周正常肺組織的相對透亮區(qū)。1例肺氣囊破裂合并氣胸(圖5)；其他胸部CT表現(xiàn)肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)3例，胸腔積液和心包積液1例(圖6)。

3 討 論

PCP占AIDS肺部常見機(jī)會性感染的50%以上，是AIDS患者最常見的肺部機(jī)會性感染。當(dāng)人體發(fā)生免疫功能低下時(shí)，卡氏肺孢子菌可通過內(nèi)源性或外源性感染途徑侵入患者肺部并停留在肺泡間質(zhì)或肺泡腔內(nèi)，引起彌漫性肺泡內(nèi)嗜酸性漿液滲出及泡沫狀改變，各病灶之間可相互融合伴間質(zhì)增厚，晚期可纖維化[1-3]。

影像學(xué)檢查在PCP診療中有著重要臨床作用。螺旋CT已經(jīng)成為PCP首選檢查手段，結(jié)合文獻(xiàn)AIDS合并PCP的胸部螺旋CT表現(xiàn)有[4-9]：①雙肺彌漫浸潤改變：急性期以散在分布的實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?，隨病變進(jìn)展可呈磨玻璃影，磨玻璃影是在實(shí)際診斷工作中最常見也是較有特征性的表現(xiàn)，呈雙肺彌漫性透亮度降低，以肺門周圍及兩肺中、下部分布為主，可繼而逐漸以間質(zhì)改變?yōu)橹?；②肺氣囊：多發(fā)生于肺上葉或中葉，下葉亦見及，肺氣囊是由于肺泡與肺間質(zhì)炎癥、纖維化導(dǎo)致肺組織反復(fù)重構(gòu)形成，是PCP較有特征的征象，肺氣囊可逐漸擴(kuò)大甚至發(fā)生破裂，破裂時(shí)可以引起自發(fā)性氣胸；③“月弓征”：是指病變早期或進(jìn)展期在胸膜下正常肺組織形成的新月形或弓形清晰區(qū)，代表尚未受累的肺外周組織，有作者認(rèn)為“月弓征”對本病診斷具有較高特異性；④其他胸部螺旋CT表現(xiàn)：肺門和/或縱膈淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、自發(fā)性氣胸等。在本組19例病例中,16例病變呈兩肺磨玻璃樣改變，其中3例急性期表現(xiàn)為滲出或?qū)嵶儯?例在磨玻璃影中散在肺氣囊，1例合并氣胸，4例可見到胸膜下“月弓征”，3例伴有肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大，2例發(fā)生左側(cè)少量胸腔積液，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

圖3 病變以磨玻璃密度影為主，伴有斑片滲出實(shí)變影。圖1-2 圖1：橫斷位；圖2：冠狀位：病變分布以兩肺中、下野為主。圖5 兩上肺多發(fā)肺氣囊，合并右側(cè)氣胸。圖4 右肺上葉肺氣囊，左肺外周“月弓征”。圖6 肺外表現(xiàn)，胸腔積液和心包積液。

PCP需要與以下疾病進(jìn)行鑒別[3,5,8]：①肺水腫：患者常有心腎病史，螺旋CT表現(xiàn)小葉間隔光滑增厚，因重力作用磨玻璃影以兩肺背側(cè)下部為主，可有心影增大和胸腔積液或心包積液；②肺泡蛋白沉積癥：可有職業(yè)性粉塵接觸史或也可特發(fā)，常表現(xiàn)為肺部癥狀輕但螺旋CT表現(xiàn)重，可有“鋪路石征”；③特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：中老年人多見，免疫功能常未見受損，螺旋CT常表現(xiàn)為兩下肺各基底段和胸膜下網(wǎng)格狀或蜂窩狀影。

綜上所述，對于HIV抗體檢測陽性患者，結(jié)合胸部螺旋CT表現(xiàn)為雙肺大致對稱分布磨玻璃影、肺氣囊及“月弓征”等較特異征象時(shí)，結(jié)合CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可提示臨床AIDS合并PCP診斷，并可對PCP進(jìn)行螺旋CT鑒別診斷和治療轉(zhuǎn)歸評價(jià)，但本病確診仍有賴于病理診斷。