賀紅杰

南華大學附屬第二醫(yī)院普通外科，湖南省衡陽市 421001

闌尾炎(Appendicitis)主要位于盲腸與回腸之間，是細長的條索狀腸組織，由多種因素共同或單獨作用下導致闌尾發(fā)生炎性改變，按病程長短可分為急性闌尾炎(Acute appendicitis)和慢性闌尾炎(Chronic appendicitis)兩種[1]。外科常見疾病。就目前臨床醫(yī)學治療情況來看，闌尾炎的預后主要取決于是否及時診斷和治療，早期診治可在短期內(nèi)康復，死亡率僅為0.1%～0.2%，延誤診斷與治療則有可能誘發(fā)各種嚴重性并發(fā)癥或?qū)е滤劳鯷2]。近年來，隨著我國整體經(jīng)濟結(jié)構的轉(zhuǎn)型、升級以及人們生活水平的改善和健康意識的逐步加強使得以闌尾炎為代表的外科疾病發(fā)生率有所緩解，但由于各種不確定因素的影響，闌尾炎發(fā)病率依舊長期處于高居不下的狀態(tài)，尤以小兒闌尾炎(Pediatric appendicitis)最為典型。據(jù)文獻報道[3]，雖然腹腔鏡手術與常規(guī)開腹手術相比，在小兒闌尾炎治療中的效果更佳，但在不同手術條件與闌尾炎形狀差異下其治療效果各有所長。借此，筆者在本院倫理委員會批準和相關科室及部門相互配合的前提下選取121例小兒闌尾炎患者作為觀察對象，探討上述兩種治療方法在該病治療中的臨床療效。報道如下所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文中所有患者納入均按照中華醫(yī)學會小兒外科分會內(nèi)鏡外科學組和衛(wèi)計委組織專家共同修訂的《腹腔鏡小兒闌尾切除術操作指南(2017版)》[4]相關內(nèi)容作為本次納入對象的主要篩選依據(jù)，納入時間為2016年1月—2018年1月，符合篩選標準者合計121例，以隨機數(shù)字表法將其分成對照組60例和實驗組61例，對照組急性闌尾炎37例，慢性闌尾炎23例，實驗組急性闌尾炎39例，慢性闌尾炎22例。急性闌尾炎類型：(1)對照組：化膿性27例、單純性19例，壞疽性14例；(2)實驗組：化膿性28例、單純性20例，壞疽性13例；兩組患者年齡、性別(詳見表1)、病型等常規(guī)資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。兩組患兒及家屬均簽署知情同意書，納入條件，如常規(guī)資料、相關療效比較等均經(jīng)本院倫理委員會審核與批準。

1.2 治療方法 兩組患兒在術前均根據(jù)闌尾炎嚴重程度予以抗生素治療以預防感染，對有水、電解質(zhì)紊亂及酸堿紊亂者均進行糾正處理。

表1兩組患者年齡、性別等常規(guī)資料對比

1.2.1 對照組：常規(guī)開腹手術治療?；颊呷⊙雠P位和行全身麻醉，找到麥氏口位置后選擇合適的切口位置，逐層剖開相應組織并找出闌尾并將其提出切口，在血管鉗夾住闌尾系膜后移順行或逆行方式切除闌尾。接著清除殘留后縫線、包扎闌尾殘端，放置引流設施與沖洗腹腔，以由里到外逐層縫合的方式縫合切口。術后予以抗生素治療。

1.2.2 實驗組：腹腔鏡手術治療。(1)取仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪巾，在患兒臍上緣選擇合適位置并刺口，插入氣腹針與建立二氧化碳(CO2)氣腹，氣腹壓力控制在8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(2)將原來刺口擴大4mm，接著插入5mm Chocar腹腔鏡；(3)找到患兒左下腹和恥骨上正中位置并插入3～5mm的Chocar，接著開展各項探查；(4)找到盲腸和闌尾并對闌尾根部進行戳孔，采用4號絲線將闌尾系膜與闌尾根部結(jié)扎，合計2次，接著在兩結(jié)扎線之間進行闌尾切除，對兩端闌尾殘端電燒；清理、沖洗腹腔，拔除套管后縫合或粘合。術后予以抗生素治療。

1.3 觀察指標 (1)手術時間、切口長度、術后肛門排氣時間等各項圍術期指標；(2)切口愈合，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期愈合；(3)切口感染、腹腔感染、黏連型腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率

1.4 統(tǒng)計學方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫，將121例患者基線資料、研究數(shù)據(jù)進行分類、編號及統(tǒng)計，將得到臨床數(shù)據(jù)納入SPSS21.0軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗。兩組獨立，正態(tài)，方差等資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒圍術期各項指標對比 實驗組手術時間、切口長度、術后肛門排氣時間、活動時間、住院時間等圍術期指標均低于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2兩組患兒圍術期各項指標對比

2.2 兩組患兒切口愈合程度對比 實驗組Ⅰ期切口愈合明顯高于對照組，Ⅱ期、Ⅲ期均低于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3兩組患兒切口愈合程度對比[n(%)]

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對比 實驗組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%，對照組為16.67%，兩組對比實驗組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

3.1 腹腔鏡手術在小兒闌尾炎中的應用簡述 據(jù)統(tǒng)計，與小兒闌尾炎相關的最早的描述可追溯至1735年，闌尾切除手術治療的首例報道則可追溯至1894年，而將腹腔鏡技術引入小兒外科治療(包括小兒闌尾炎)由Gans和Berci 于1973年完成。接近半個世紀的臨床實踐和不斷完善，安全、有效、創(chuàng)傷小、術后恢復快已成為腹腔鏡手術治療小兒闌尾炎療效的主要特征。但必須注意的是，腹腔鏡手術的逐步完善，對患兒術前疾病程度進行評價，根據(jù)病理階段選擇合適的手術方法才是減少并發(fā)癥的基礎。近年來，為了更進一步的提高我國小兒闌尾炎治療的整體水平和規(guī)范腹腔鏡手術操作，相關部門均根據(jù)我國目前該病的現(xiàn)狀與借鑒國際經(jīng)驗制定和修訂了《腹腔鏡小兒闌尾切除術操作指南(2017年版)》，這對推動我國小兒闌尾炎的診治是極有幫助的。

3.2 腹腔鏡與開腹手術在小兒闌尾炎治療中的療效對比探析 近期，Blakely教授等在JAMA Surg 雜志上發(fā)表了一篇與小兒闌尾炎治療相關的文章并指出，由于小兒闌尾炎的發(fā)生因素各不相同，因此各個醫(yī)療中心或各個地區(qū)的方案也不盡相同，而結(jié)合筆者所在醫(yī)院實際情況來看，該研究結(jié)果基本上符合現(xiàn)階段小兒闌尾炎治療現(xiàn)狀。但為了提高患兒預后效果，建立科學、合理、有效的小兒闌尾炎診治指南是極為必要的。本文中實驗組采用腹腔鏡手術治療后證實其手術時間、切口長度、術后肛門排氣時間、活動時間、住院時間等圍術期指標與對照組相比更低，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，郭俊海等[5]在A組行腹腔鏡術進行治療，B組行常規(guī)開腹手術治療后發(fā)現(xiàn) ，前者手術時間、肛門排氣時間及住院時間均低于后者，術中出血量少于后者，與本文結(jié)果相吻合，提示在小兒闌尾炎的臨床治療中腹腔鏡手術效果與常規(guī)開腹手術相比更優(yōu)，也就說腹腔鏡手術能更好的減少患兒手術創(chuàng)傷，促進術后康復，且由于患兒術后恢復時間與常規(guī)開腹手術相比更快，因此使用抗生素的次數(shù)、劑量、時間也明顯縮短，這與葉青[6]在其《腹腔鏡手術與開腹手術治療急性闌尾炎臨床對比》得出的結(jié)果基本一致。本文中實驗組Ⅰ期切口愈合明顯高于對照組，Ⅱ期、Ⅲ期均低于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，原因：(1)腹腔鏡手術對腹壁創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，患兒能及早下床活動，由于該手術屬于微創(chuàng)手術能避免開放手術中對腸管的反復牽拉和減少其對腸壁的摩擦與損傷，潘偉華等[7]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術對腸管及周圍臟器的生理性干擾與常規(guī)開腹手術相比更小，繼而更好地促進術后腸功能的恢復提升Ⅰ期切口愈合速度極有幫助。(2)腹腔鏡手術主要在直視下操作與常規(guī)開腹手術相比手術視野更大沖洗范圍更寬，且術中對肝下、膈下及周圍組織[8]的有效清除率更高，這樣既能減輕患兒術后疼痛，也能有效的降低腹腔引流管放置率，故實驗組Ⅱ期、Ⅲ期切口愈合則明顯低于對照組。(3)腹腔鏡手術無需接觸闌尾，有效的避免了闌尾與腹壁切口接觸的機會，因此術后感染率也隨之降低[9]，本文中實驗組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，也有效的證實了上述結(jié)論，這與洪亞強[10]的研究結(jié)果也基本一致。

從目前臨床診治情況來看，由于小兒闌尾炎病機多樣，因此不同治療方法所取得的治療結(jié)果也存在差異。結(jié)合本文與相關文獻可證明，腹腔鏡手術在該病治療中的臨床療效與常規(guī)開腹手術相比明顯更優(yōu)，其手術創(chuàng)傷小、時間短，恢復快，術后腹壁無手術瘢痕，對減輕小兒闌尾炎患兒術后疼痛和降低并發(fā)癥療效顯著。