劉松濤 蔣樂文 張小鵬 高 亮

焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院眼科，河南省焦作市 454150

裂孔源性視網(wǎng)膜脫離已經(jīng)成為近幾年眼科的常見病，而且在高度近視患者中更為多見。相關(guān)的研究報(bào)道稱，大部分患者視網(wǎng)膜脫離會(huì)在幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，患者的視野中會(huì)突然出現(xiàn)黑幕狀的暗影，且該暗影會(huì)隨著視網(wǎng)膜脫離程度的加深而擴(kuò)大，一旦累及黃斑，患者的中心視力就會(huì)立即下降[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，患者在發(fā)病時(shí)，其脫離區(qū)的視網(wǎng)膜會(huì)呈現(xiàn)出青灰色或灰色隆起，并出現(xiàn)波浪狀的起伏，在眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)輕微的震顫[2]。就目前而言，封閉視網(wǎng)膜裂孔是緩解患者痛苦的關(guān)鍵，而常規(guī)治療方式為鞏膜外加壓聯(lián)合冷凝術(shù)，雖然能夠得到90%的復(fù)位率，但鞏膜外冷凝會(huì)嚴(yán)重破壞患者的視網(wǎng)膜色素上皮，導(dǎo)致患者眼部在術(shù)后出現(xiàn)脹痛等不適[3]。在本次研究中，對(duì)高度近視視網(wǎng)膜脫離患者采用了術(shù)后光凝的治療方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2016年8月在我院接受治療的高度近視視網(wǎng)膜脫離患者共52例，根據(jù)隨機(jī)分配方案將其分為對(duì)照組(26例)和觀察組(26例)。對(duì)照組男14例，女12例；年齡18～66歲，平均年齡(47.2±7.4)歲；右眼15例，左眼11例。觀察組男13例，女13例；年齡20～67歲，平均年齡(47.1±7.5)歲；右眼14例，左眼12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為單眼發(fā)病；視網(wǎng)膜裂孔低于2PD；裂孔周圍不存在明顯的玻璃體牽引。排除標(biāo)準(zhǔn)：高于70歲以上的患者；心肝腎的重要臟器合并嚴(yán)重功能障礙的患者；嚴(yán)重糖尿病患者；嚴(yán)重高血壓患者。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。所遵循的程序均符合相關(guān)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 治療方法 手術(shù)前所有患者接受對(duì)數(shù)視力表、眼底鏡、裂隙燈顯微鏡、眼部B超、Goldman三棱鏡、眼底照相等檢查，從而確定患者的最佳矯正視力、裂孔的大小、部位、數(shù)量、PVR分級(jí)程度、視網(wǎng)膜脫離范圍等情況，并在此基礎(chǔ)上決定患者的手術(shù)方法。對(duì)照組接受術(shù)中冷凝，26例患者中15例接受單純鞏膜外加壓術(shù)，11例接受外加壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中在雙目間接檢眼鏡的幫助下對(duì)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行定位，并將二氧化碳冷凝頭準(zhǔn)確深入裂孔位置，對(duì)球心方向進(jìn)行鞏膜外冷凝治療，一旦視網(wǎng)膜出現(xiàn)白色冰斑，則立即解凍。觀察組接受術(shù)后光凝，26例患者中14例接受單純鞏膜外加壓術(shù)，12例接受外加壓聯(lián)合環(huán)扎術(shù)。在手術(shù)完成后第2天，使用復(fù)方托比卡胺或托品酰胺充分散瞳，之后使用濃度為0.5%丁卡因行表面麻醉，加用素高捷療眼膏或羧甲基纖維素鈉滴眼液，使用氬激光三面鏡，通過(guò)波長(zhǎng)為514.5nm的氬綠激光對(duì)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行精確定位封閉，并將光斑包繞裂孔2～3排，光斑間的距離為250～300μm，輸出功率設(shè)置為0.25～0.5W，爆破時(shí)間為0.1～0.2s。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 將臨床療效及術(shù)后疼痛程度評(píng)分作為本次研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)兩組相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對(duì)比。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者視網(wǎng)膜復(fù)位完全，裂孔封閉，視力明顯提高；有效：患者視網(wǎng)膜基本復(fù)位，裂孔封閉，視力提高或不變；無(wú)效：患者視網(wǎng)膜未復(fù)位，裂孔未閉，視力不變甚至下降[4]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。術(shù)后疼痛程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0分：患者無(wú)不適。1分：疼痛輕度，可忍受；2分：疼痛較為明顯，但可忍受；3分：疼痛較為嚴(yán)重，患者尚可入睡；4分：疼痛嚴(yán)重，患者無(wú)法入睡[5]。

2 結(jié)果

觀察組治療后總有效率(96.15%)高于對(duì)照組(76.92%)，術(shù)后疼痛程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1兩組患者療效對(duì)比[n(%)]

表2兩組術(shù)后疼痛程度評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

裂孔源性視網(wǎng)膜脫落在臨床上那個(gè)也稱為原發(fā)性視網(wǎng)膜脫落，其發(fā)病原因在于患者視網(wǎng)膜萎縮變性，或者是玻璃體牽引導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層出現(xiàn)全層裂孔。除此之外，玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜有牽引作用，液化的玻璃體經(jīng)過(guò)裂孔進(jìn)入到視網(wǎng)膜下形成視網(wǎng)膜脫落。原發(fā)性視網(wǎng)膜脫落的主要發(fā)病人群是高度近視眼患者，治療目的在于實(shí)行視網(wǎng)膜裂孔封閉，盡可能挽救患者的視覺功能。關(guān)于高度近視人群視網(wǎng)膜脫落的原因，學(xué)者也進(jìn)行了系統(tǒng)性分析。高度近視視網(wǎng)膜脫離主要是由于患者的后極部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜出現(xiàn)萎縮，且色素細(xì)胞逐漸減少，導(dǎo)致視網(wǎng)膜的黏附力降低；另一方面，后極部鞏膜出現(xiàn)了葡萄腫，導(dǎo)致視網(wǎng)膜受到切線方向的牽拉，無(wú)法在鞏膜壁上附著[6]。

早在上世紀(jì)30年代，Gonin提出，視網(wǎng)膜裂孔是導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜脫落的直接原因，利用引流視網(wǎng)膜下液，用火烙針刺鞏膜封閉裂孔，能夠取得一定的臨床治療效果?；颊咭暰W(wǎng)膜的復(fù)位率維持在57%左右。盡管在今天看來(lái)，這一治療方案略顯幼稚，但是不可否認(rèn)的是，這一學(xué)者的治療方案推動(dòng)了裂孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的概念性進(jìn)展，為后續(xù)的治療和發(fā)展指明了方向。與此同時(shí)，Safar利用透熱電凝的方式對(duì)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行封閉，相比于Gonin的治療方案，Safar治療方案的安全性更高，減少了因侵入性手術(shù)而對(duì)患者眼組織造成的損傷，患者對(duì)于手術(shù)的耐受性有顯著提高，手術(shù)復(fù)位了也由原來(lái)的35%提升到70%。

就目前而言，該疾病的治療原則在于接觸玻璃體牽引、封閉視網(wǎng)膜裂孔，使脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜產(chǎn)生粘連。而封閉視網(wǎng)膜裂孔的傳統(tǒng)方式是通過(guò)手術(shù)給予鞏膜外加壓環(huán)扎，并聯(lián)合鞏膜外冷凝[7]。氬激光屬于藍(lán)綠激光，激光的物質(zhì)作用是氬離子，藍(lán)綠光波的波長(zhǎng)范圍在488.0～514.5mm之間，這一光波很容易被靶組織視網(wǎng)膜色素上皮吸收。臨床研究人員使用氬激光光凝封閉裂孔，療效良好。有學(xué)者指出，對(duì)于PVRC1級(jí)以下的裂孔源性視網(wǎng)膜脫離患者使用術(shù)后氬激光光凝封閉裂孔具有定位準(zhǔn)確，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者指出，氣體填充聯(lián)合氬激光治療裂孔性視網(wǎng)膜脫落能夠有效復(fù)位脫落的視網(wǎng)膜，能夠縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，節(jié)約患者的治療費(fèi)用。

在本次研究中，觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，術(shù)后3d的疼痛程度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。在高度近視視網(wǎng)膜脫離的常規(guī)治療當(dāng)中，鞏膜外冷凝具有凝固范圍大、對(duì)鞏膜損傷輕、方便省時(shí)、不易引發(fā)鞏膜壞死等優(yōu)點(diǎn)，但是不足在于冷凝的強(qiáng)度無(wú)法精確掌握，一旦冷凝不足，就有可能導(dǎo)致裂孔無(wú)法有效封閉；而冷凝過(guò)強(qiáng)則會(huì)導(dǎo)致上皮細(xì)胞的游離，誘發(fā)視網(wǎng)膜、玻璃體增殖，甚至出現(xiàn)脈絡(luò)膜萎縮、破裂出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)[8]。所以在冷凝的過(guò)程中必須重視視網(wǎng)膜脫離高低、鞏膜厚薄等因素，并對(duì)冷凝強(qiáng)度進(jìn)行控制。

而術(shù)后光凝治療中所使用的氬激光能夠輕易被靶組織的色素上皮組織所吸收，而且基本不會(huì)對(duì)血—視網(wǎng)膜屏障造成損傷或者損傷較輕，同時(shí)引發(fā)增值性玻璃體視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)也較低，因此在視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜變性等疾病的治療中得到了廣泛應(yīng)用[9]。值得注意的是，在術(shù)后光凝治療后，為了避免形成視網(wǎng)膜下液，應(yīng)盡快使用氬激光對(duì)患者的視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行封閉，且術(shù)中不進(jìn)行冷凝，從而降低患者的術(shù)眼反應(yīng)，提高其舒適度[10]。另一方面，手術(shù)后患者的鞏膜嵴上脈絡(luò)膜會(huì)呈現(xiàn)出相對(duì)缺血的狀態(tài)，因此生物冷卻效應(yīng)差，容易出現(xiàn)光凝過(guò)量等問(wèn)題，所以在光凝術(shù)當(dāng)中應(yīng)從低能量開始進(jìn)行操作，并在操作中逐步增加輸出能量，從而減少視網(wǎng)膜出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者預(yù)后更佳[11]。

綜上所述，在高度近視視網(wǎng)膜脫離患者的治療過(guò)程中，術(shù)后光凝能夠顯著恢復(fù)患者的視功能，且定位精準(zhǔn)，操作簡(jiǎn)單，患者的舒適度更高，值得推廣應(yīng)用。