周 斌 李朝旭 覃雄楚

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，廣西桂林市 541000

對于旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者，為促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，臨床主要的治療方案為重建踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，通過切開復(fù)位內(nèi)固定治療完成[1]。此類患者的骨折部位多為脛骨后外側(cè)，不同入路的內(nèi)固定均能完成手術(shù)，但不同入路對患處顯露的部分不同，現(xiàn)為探究何種手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)臨床效果更佳，特選取2015年3月—2018年3月在我院接受治療的該疾病患者70例，行臨床對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月—2018年3月在我院接受治療的旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者70例，按照投擲硬幣的方法分組，每組35例。其中對照組，男18例，女17例，年齡31～67歲，平均年齡(43.09±9.87)歲。術(shù)前石膏外固定10例，跟骨骨牽引25例。合并肱骨外科頸骨骨折2例，肘關(guān)節(jié)脫位3例，胸部損傷4例，顱腦損傷2例，致傷因素：道路交通傷15例，墜落傷20例；試驗(yàn)組中，男19例，女16例，年齡30～66歲，平均年齡(43.55±9.95)歲。術(shù)前石膏外固定12例，跟骨骨牽引23例。合并肱骨外科頸骨骨折2例，肘關(guān)節(jié)脫位2例，胸部損傷3例，顱腦損傷3例，致傷因素：道路交通傷17例，墜落傷18例。兩組患者的一般資料比較差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均接受氣管插管或連續(xù)硬膜外全身麻醉，用氣囊扎于大腿根部上止血。試驗(yàn)組接受后外側(cè)入路內(nèi)固定，切口選擇外踝與跟腱外側(cè)緣的中點(diǎn)處，長度約10cm，方向?yàn)榭v向。在確保不損傷腓腸神經(jīng)以及小隱靜脈的前提下將組織逐層切開。將患者的腓骨短肌以及踇長屈肌分離，向前牽引腓骨短肌，向后拉伸踇長屈肌。暴露外踝骨折端，清除嵌頓的軟組織并整復(fù)骨折處，復(fù)位完成后對其進(jìn)行臨時固定，臨時固定材料為克氏針(規(guī)格1.5 mm)。再根據(jù)患者骨折情況選擇相應(yīng)規(guī)格的鋼板置于患者腓骨的外側(cè)或后側(cè)。若患者復(fù)位效果不佳，可應(yīng)用鎖定螺釘以及拉力螺釘聯(lián)合糾正。在保護(hù)脛后血管神經(jīng)的基礎(chǔ)上暴露更多的后踝，恢復(fù)關(guān)節(jié)面，根據(jù)骨折情況向著相應(yīng)規(guī)格的內(nèi)固定物；順著內(nèi)踝做一切口，方向?yàn)榛⌒?。暴露骨折端進(jìn)行整復(fù)，應(yīng)用空心拉力針或克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，進(jìn)針角度應(yīng)格外注意，不能將患者軟骨面戳穿。對于伴有三角韌帶的撕裂傷者，需額外修補(bǔ)韌帶。檢查下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，將手術(shù)切口沖洗，縫合，完成手術(shù)。對照組接受外側(cè)+前側(cè)入路進(jìn)行固定治療，切口選擇外踝，方向?yàn)橹毙?。將組織逐層切開，將外踝骨折區(qū)顯露，將骨折斷端凝血塊及軟組織清除，對骨折處進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)用鋼板螺釘固定。牽引復(fù)位后踝骨折塊，從前方入路，將后踝骨塊向后應(yīng)用螺釘固定。順著內(nèi)踝進(jìn)行弧形切口，暴露骨折端并整復(fù)骨折處，應(yīng)用空心拉力針或克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，進(jìn)針角度應(yīng)格外注意，不能將患者軟骨面戳穿。對于伴有三角韌帶的撕裂傷者操作同觀察組，完成手術(shù)。

1.3 評價指標(biāo)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2](1)對比兩組的臨床療效。根據(jù)踝與后足功能評分系統(tǒng)AOFAS(由美國足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會制定)對患者術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行評定，≤50為無效，>51分和≤89分為有效，>90分為顯效?？傆行?顯效率+有效率。(2)對比術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間以及住院天數(shù)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 經(jīng)治療后，試驗(yàn)組患者的治療效果顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1兩組患者治療效果比較[n(%)]

注：與對照組相比，△P<0.05。

2.2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 經(jīng)治療后，試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間以及住院天數(shù)均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：與對照組相比，△P<0.05。

3 討論

旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的骨折類型，骨折部位解剖特點(diǎn)較為特殊。為脛骨后外側(cè)結(jié)節(jié)撕脫骨折或下脛腓后韌帶受持續(xù)外旋作用發(fā)生斷裂或腓骨骨折多在下脛腓聯(lián)合水平[3-4]。需通過復(fù)位外踝骨折后，牽拉下脛腓韌帶使后踝骨折得以整復(fù)[5-6]。多數(shù)患者伴后脛腓韌帶撕裂以及脛骨后外側(cè)撕脫，臨床癥狀嚴(yán)重，病情較為復(fù)雜，固定方式較為棘手[7-8]。目前，臨床對該疾病內(nèi)固定的入路路徑主要分為外側(cè)+前側(cè)入路以及后外側(cè)入路兩種，現(xiàn)為探究何種入路進(jìn)行內(nèi)固定臨床效果更佳，特做此研究。

本文表明，經(jīng)治療后，試驗(yàn)組患者的治療效果顯著優(yōu)于對照組；試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間以及住院天數(shù)均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，經(jīng)外側(cè)+前側(cè)入路為使外踝骨折翻轉(zhuǎn)，對韌帶會造成人為損傷，雖術(shù)后可應(yīng)用可吸收縫線進(jìn)行修復(fù)，并通過螺釘與下脛腓固定技術(shù)穩(wěn)定，使瘢痕愈合[9-10]。但無法保障遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，極易造成踝關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良反應(yīng)，并對踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有一定的影響。而后外側(cè)入路則對此類風(fēng)險(xiǎn)有效的進(jìn)行了規(guī)避，使患者術(shù)后得以更好的恢復(fù)。但需要注意的是后外側(cè)入路的切口附近有小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，在牽拉以及切皮時，如未加以注意，極易導(dǎo)致其受損，致使足外側(cè)淺靜脈回流障礙，皮膚出現(xiàn)麻木感。且在固定時，應(yīng)注意螺釘?shù)墓潭ㄟ^程，需保障結(jié)節(jié)的脛骨側(cè)內(nèi)置入的為螺釘尾帽，前結(jié)節(jié)的脛骨側(cè)為螺釘出點(diǎn)位，以防由于螺紋過長導(dǎo)致切入下脛腓間隙。對于后踝粉碎性骨折，骨折塊菲薄，無法通過單純螺釘進(jìn)行穩(wěn)定時，應(yīng)通過鋼板固定，確保復(fù)位穩(wěn)定性。

綜上所述，給予旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折行后外側(cè)入路內(nèi)固定可顯著提高固定效果，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，有較高的臨床應(yīng)用價值。