羅唐華 尤 艷 王 敏 陳 思

四川省內(nèi)江市市中區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(內(nèi)江市市中區(qū)婦幼保健院)影像科 641000

異位妊娠又稱宮外孕，指受精卵在子宮體腔外著床并生長(zhǎng)發(fā)育，易導(dǎo)致流產(chǎn)或妊娠破裂而引起腹腔大出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，威脅患者生命，是導(dǎo)致早期妊娠孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[1-2]。因此，早期準(zhǔn)確診斷異位妊娠并采取相應(yīng)處理措施具有重要臨床意義。檢測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)以及經(jīng)陰道超聲檢查均是目前診斷異位妊娠有效手段，本文觀察了血清絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平檢測(cè)聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查在異位妊娠診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究觀察組為2017年4月—2018年6月我院收治的異位妊娠患者，共納入48例；另選取同期來院體檢正常宮內(nèi)孕者50例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有明確停經(jīng)癥狀；經(jīng)臨床檢查明確診斷為早期妊娠(孕周5～7周)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌及肝腎疾病者；子宮畸形者；合并惡性腫瘤者。觀察組年齡23～40歲，平均年齡(27.9±3.8)歲，孕次1～3次，平均孕次(1.2±0.6)次，停經(jīng)天數(shù)24～51d，平均停經(jīng)天數(shù)(35.3±4.1)d；對(duì)照組年齡22～39歲，平均年齡(27.4±3.5)歲，孕次1～3次，平均孕次(1.3±0.5)次，停經(jīng)天數(shù)25～53d，平均停經(jīng)天數(shù)(35.5±4.2)d。兩組年齡、停經(jīng)天數(shù)、孕次等基線資料之間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 (1)血清β-HCG水平檢測(cè)：抽取受試者5ml清晨空腹靜脈血，在4 000r/min速度下高速離心10min，取上清液置于無菌EP管內(nèi)，采用邁克IS1200全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀(四川邁克生物科技公司)進(jìn)行β-HCG水平檢測(cè)，檢測(cè)試劑為同一廠家生產(chǎn)的原裝配套試劑，初次檢測(cè)48h后再次檢測(cè)β-HCG水平。(2)經(jīng)陰道超聲檢查：儀器采用邁瑞DC-N6診斷儀，陰道探頭頻率設(shè)置為6.5MHz，患者排空膀胱后取截石位，可將其臀部墊高，將耦合劑涂在陰道探頭，然后套入避孕套，進(jìn)行常規(guī)外陰、陰道清潔消毒后將探頭緩慢進(jìn)入陰道，在后穹窿進(jìn)行縱、橫及斜切等各個(gè)角度檢查，主要觀察子宮形態(tài)、大小、內(nèi)膜厚度、附件等情況，查看宮腔內(nèi)是否存在妊娠囊，觀察子宮直腸凹處、宮旁附件處有無異常包塊及積液；測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，方法為：取子宮矢狀面，然后在宮底下2mm處仔細(xì)測(cè)量?jī)?nèi)膜前后緣之間距離。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)異位妊娠：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[3]異位妊娠相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：①有明確的停經(jīng)史或陰道不規(guī)則流血史，常規(guī)婦科檢查見子宮略大或常大、附件或可觸及增厚或包塊，存在壓痛；②盆腔B超檢查未見宮內(nèi)孕囊，宮外卵巢旁附件區(qū)見卵黃囊或孕囊樣結(jié)構(gòu)，子宮內(nèi)膜增厚；③β-HCG>3.1IU/L，且48h復(fù)查升高<50%；④血清孕酮值<5ng/ml；⑤陰道后穹窿穿刺可抽出暗紅色不凝血(標(biāo)本靜置10min)；⑥腹腔鏡檢查明確為異位妊娠，診刮術(shù)刮出物未見絨毛。(2)宮內(nèi)妊娠：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[3]制定：①有明確停經(jīng)史，出現(xiàn)頭暈、畏寒、嗜睡等早孕反應(yīng)，乳房體積增大；②陰道黏膜及宮頸陰道充血，呈紫藍(lán)色；常規(guī)婦科檢查見子宮略大或常大；③盆腔B超檢查見宮內(nèi)正常孕囊，且排除異位妊娠及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可能；④β-HCG>3.1IU/L；⑤妊娠試驗(yàn)陽性。(3)陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，異位妊娠判定為陽性，正常妊娠為陰性，聯(lián)合檢查時(shí)有一項(xiàng)結(jié)果顯示陽性即判定為陽性；敏感度為真陽性例數(shù)除以(真陽性+假陰性)，準(zhǔn)確度為真陽性與真陰性之和除以總例數(shù)，特異度為真陰性例數(shù)除以假陽性與真陰性之和[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清β-HCG水平對(duì)比 觀察組初次檢測(cè)β-HCG水平、48h β-HCG水平及其48h增長(zhǎng)率均顯著小于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 兩組陰道超聲檢查結(jié)果對(duì)比 觀察組子宮內(nèi)膜厚度平均(10.3±2.2)mm，明顯小于對(duì)照組的(14.8±3.1)mm，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.313,P=0.000)。

2.3 血清β-HCG、經(jīng)陰道超聲及二者聯(lián)合診斷異位妊娠結(jié)果 本研究觀察組48例患者均經(jīng)病理證實(shí)為異位妊娠者，即均為陽性，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，血清β-HCG及經(jīng)陰道超聲單獨(dú)檢查診斷異位妊娠的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度略低于二者聯(lián)合檢測(cè)，但比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表1兩組血清β-HCG水平對(duì)比

注：48h增長(zhǎng)率=(48h β-HCG水平-初次檢測(cè)β-HCG水平)/初次檢測(cè)β-HCG水平×100%。

表2不同檢查方法診斷異位妊娠結(jié)果比較

表3不同檢查方法診斷異位妊娠的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度(%)

3 討論

近年來，我國(guó)異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5-6]。異位妊娠的早期臨床表現(xiàn)有陰道不規(guī)則出血、停經(jīng)、輕微腹痛等，癥狀不明顯，有的僅僅表現(xiàn)為停經(jīng)，與正常妊娠無異，檢出率較低[7-8]。異位妊娠如不能得到及時(shí)處理和治療，可導(dǎo)致異位妊娠破裂或流產(chǎn)，從而導(dǎo)致患者劇烈腹痛、出血，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，臨床對(duì)異位妊娠的檢出率及診斷準(zhǔn)確度顯著提高，其中超聲檢查聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)是應(yīng)用較多且診斷效能較高的常用手段。本研究對(duì)血清絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平檢測(cè)聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查診斷異位妊娠的臨床價(jià)值進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示，觀察組β-HCG水平(初次檢測(cè))、48h β-HCG水平及其48h增長(zhǎng)率均顯著小于對(duì)照組(P<0.01)，提示相比于正常妊娠者，異位妊娠患者的β-HCG水平雖然也出現(xiàn)了顯著升高趨勢(shì)，但其升高幅度小于前者，可作為診斷異位妊娠的參考指標(biāo)，同時(shí)也提示β-HCG水平檢測(cè)在診斷異位妊娠中并不具有特異性。研究顯示[10]，β-HCG屬于一種由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的糖蛋白，正常妊娠者其β-HCG分泌量很大，倍增時(shí)間約為2d，而異位妊娠者由于其滋養(yǎng)層供血不足，且無正常脫膜組織，從而導(dǎo)致其β-HCG水平增速較低，倍增時(shí)間往往在7d左右，因此，臨床通常通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)β-HCG水平來診斷異位妊娠。本研究中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)觀察組患者β-HCG水平48h內(nèi)上升不足50%，與上述研究結(jié)果基本一致，但研究中也有少量患者(3例)β-HCG水平倍增速度與正常妊娠者相似，且有2例患者的血清β-HCG水平無增長(zhǎng)或下降，分析可能的原因?yàn)椋鹤訉m功能差異、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)周期不穩(wěn)定、受精卵著床較晚等因素均可能導(dǎo)致排卵期后推而出現(xiàn)實(shí)際孕周與預(yù)期孕周不符，從而導(dǎo)致β-HCG水平較低、增長(zhǎng)較慢等問題[11]。這進(jìn)一步提示，血清β-HCG水平檢測(cè)并不是異位妊娠的敏感指標(biāo)，而僅可以作為參考指標(biāo)或輔助檢查手段。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)超聲檢查可知，觀察組子宮內(nèi)膜厚度明顯小于對(duì)照組(P<0.01)，可作為診斷異位妊娠增加參考依據(jù)。陰道超聲作為超聲檢查的一種常用方法，其在多種婦科疾病篩查中具有較大優(yōu)勢(shì)，其探頭分辨率較高，獲取的圖像較為清晰，而且陰道探頭可準(zhǔn)確探查較小的附件包塊，從而在異位妊娠的診斷中具有較高的檢出率[12]。研究資料[13]顯示，相比于經(jīng)腹部超聲檢查，經(jīng)陰道超聲在診斷異位妊娠中具有更大優(yōu)勢(shì)，其可測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，從而為診斷異位妊娠提供依據(jù)。國(guó)內(nèi)外研究者均指出[14-15]，正常妊娠者的內(nèi)膜滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生明顯，從而導(dǎo)致內(nèi)膜明顯增厚，超聲表現(xiàn)為均勻強(qiáng)回聲，而超聲檢查異位妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)膜增厚程度較小，且回聲減弱；同時(shí)，超聲檢查可見正常妊娠者宮腔內(nèi)有孕囊，其外圍存在脫膜層和絨毛層，而存在雙環(huán)征；超聲檢查異位妊娠者則見宮腔內(nèi)無孕囊，也無雙環(huán)征，而探查宮腔外附件區(qū)則可見環(huán)狀回聲結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，超聲在異位妊娠的診斷中其準(zhǔn)確度達(dá)91.8%，而超聲聯(lián)合β-HCG水平檢測(cè)的準(zhǔn)確度達(dá)96.9%，提示β-HCG水平檢測(cè)可在異位妊娠診斷時(shí)作為超聲檢查的輔助手段，以盡可能降低漏診率。

綜上所述，在異位妊娠診斷中，血清β-HCG水平檢測(cè)聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查具有較高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，值得推廣應(yīng)用。