龐 勇 高 勤 左友波

川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，四川省南充市 637000

瓣膜置換術(shù)是臨床中治療風濕性心臟瓣膜病的常用手段，該手術(shù)方法常在體外循環(huán)條件下進行。手術(shù)操作過程，常常會引發(fā)心率、機體應激反應等，這樣可導致患者出現(xiàn)心肌損傷，所以如何預防瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期間心肌損傷的發(fā)生就成為了臨床中研究的重點[1]。右美托咪定屬于一種咪唑類衍生物，可以起到抑制交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)靜及麻醉的作用，同時該藥物還可以穩(wěn)定心率及保護心肌[2]。在本研究中，具體探討了在行瓣膜置換術(shù)治療的風濕性心臟瓣膜病患者中應用右美托咪定對其圍術(shù)期心肌損傷的保護作用，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年1—12月收治的72例風濕性心臟瓣膜病患者為研究對象。納入標準：(1)所有患者均符合《第六屆全國心血管病學術(shù)會議紀要》[3]中制定的關(guān)于風濕性心臟瓣膜病的診斷標準，患者均行瓣膜置換術(shù)治療，無麻醉藥用禁忌。(2)本研究經(jīng)語言醫(yī)學倫理會批準，患者均簽署了知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重的肝腎功能疾病的患者。(2)合并心臟手術(shù)史及肺動脈狹窄的患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分成以下兩組：觀察組36例，男21例，女15例；年齡32～71歲，平均年齡(54.1±2.6)歲。對照組36例，男20例，女16例；年齡30～72歲，平均年齡(52.6±2.4)歲。對比兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均在圍術(shù)期進行常規(guī)心電圖、血氧飽和度檢查，此外予以面罩吸氧。開放上肢靜脈通路并輸注生理鹽水，以1μg/kg的量泵入右美托咪定10min，局麻下行右側(cè)橈動脈穿刺，術(shù)中維持0.4μg/kg的右美托咪定泵注量。麻醉誘導采用0.06mg/kg鹽酸戊乙奎醚+0.05mg/kg咪達唑侖+1μg/kg舒芬太尼方案，麻醉成功后予以氣管插管及機械通氣。觀察組患者在轉(zhuǎn)機前實施右美托咪定泵入，對照組轉(zhuǎn)機前則泵入等量的生理鹽水，之后給予兩組患者實施瓣膜置換術(shù)。

1.3 觀察指標 (1)對兩組患者用藥前、用藥后、術(shù)畢時的心率(HR)及平均動脈壓(MAP)指標水平進行記錄，評估患者圍術(shù)期間生命體征的穩(wěn)定性。(2)在體外循環(huán)前、停機后12h均抽取患者4ml的中性靜脈血液，離心后分離出血清以作備用，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者肌鈣蛋白(cTn)I、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)與肌酸酶同工酶(CK-MB)指標水平。(3)評價兩組患者的臨床療效。顯效：術(shù)后患者臨床癥狀或體征均得到明顯的改善，心率穩(wěn)定在正常水平。有效：術(shù)后臨床癥狀或者體征有所改善，心率減慢但是較正常水平稍高。無效：癥狀、體征或者心功能無變化或者加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各個時期HR、MAP指標水平 術(shù)中各時期觀察組患者HR、MAP無明顯變化(P>0.05)，對照組HR、MAP在用藥后均上升，術(shù)畢后有所下降，同用藥前及觀察組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者在術(shù)中各時期的HR及MAP水平變化對比

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 心肌保護指標 停機12h后兩組患者心肌各項指標均較體外循環(huán)前升高，但是觀察組各指標升高幅度明顯要小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者cTnI、H-FABP、CK-MB指標對比

2.3 臨床療效 兩組患者在手術(shù)治療效果上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3兩組患者手術(shù)治療效果比較[n(%)]

3 討論

近些年，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏不斷加快，工作壓力也在不斷增加，這導致心臟類疾病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出院逐年上升的趨勢，疾病的高發(fā)給人們的生活質(zhì)量及生命健康造成的巨大影響[4]。風濕性心臟瓣膜病屬于常見的心臟類疾病，對于此類患者，常常給予患者在體外循環(huán)下行瓣膜置換術(shù)治療，考慮到手術(shù)時間較長及操作較復雜，所以做好患者的手術(shù)麻醉工作至關(guān)重要[5]。

在行瓣膜置換術(shù)時，體外循環(huán)構(gòu)建通常會對患者的正常血液循環(huán)造成巨大的影響，這樣可能會引起心肌缺血及再灌注損傷情況，病情嚴重者甚至可能并發(fā)心肌壞死情況。所以做好心肌損傷預防工作至關(guān)重要[6]。關(guān)于心肌損傷的保護，大量研究顯示右美托咪定具有明顯功效[7]。如劉星玲等[8]的研究中，就探討了針對接受瓣膜置換術(shù)的患者，采用右美托咪定對患者手術(shù)預后的影響，結(jié)果顯示使用0.5μg/kg右美托咪定的B組，術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率最低，同時B組術(shù)中使用丙泊酚維持麻醉的用量也最少，其結(jié)果提示右美托咪定對于行瓣膜置換術(shù)患者的術(shù)后認知功能改善效果顯著。右美托咪定屬于一種α2腎上腺能受體激動劑，該藥物常具有減緩心率、降低血壓及不會對呼吸產(chǎn)生抑制的效果，臨床中常見該藥物用作麻醉輔助及術(shù)中鎮(zhèn)靜。此外右美托咪定的半衰期為6min，作用于人體后可在術(shù)后短時間清除。關(guān)于右美托咪定的心肌保護作用機制，主要為：右美托咪定可選擇性的激動α2受體，選擇性高，α2受體可起到催眠、鎮(zhèn)靜及抗焦慮的作用，為此血流動力在穩(wěn)定水平[9]。此外，在心肌缺血再灌注損傷前使用右美托咪定還可以啟動下游反應，保護心肌細胞，同時可刺激去甲腎上腺素神經(jīng)元，降低患者心率及心肌耗氧量[10]。另有研究還表明，在瓣膜置換術(shù)中，在麻醉前及麻醉過程中使用右美托咪定，可以有效控制患者的心率，保證手術(shù)的順利進行。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中應用右美托咪定的觀察組患者HR、MAP在各時間點并無顯著差異，而對照組在用藥后與術(shù)畢兩項指標均較用藥前高，分析原因可能是因為未使用右美托咪定可導致氣管插管時氣管、咽部后刺激，增加兒茶酚胺的分泌量，增加患者痛覺感受，進而使心率及平均動脈壓升高。研究結(jié)果還對兩組患者心肌指標變化情況進行了對比，結(jié)果顯示在cTnI、H-FABP、CK-MB三項指標上，觀察組停機后12h指標升高幅度比對照組小，這一結(jié)果提示使用右美托咪定可對心肌細胞進行保護，主要因為cTnI、H-FABP、CK-MB對心肌損傷有預測作用，若停機12h后水平明顯升高，表明患者存在較嚴重的心肌損傷。此外，研究結(jié)果中，還對兩組患者的手術(shù)治療效果進行了對比，結(jié)果顯示在治療效果上兩組患者差異并無顯著差異，這一結(jié)果表明右美托咪定在瓣膜置換術(shù)中使用，不會對患者的治療效果產(chǎn)生影響，臨床應用價值顯著。

綜上所述，在風濕性心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)中，應用右美托咪定可以穩(wěn)定患者的血流動力學，使其心率及平均動脈壓穩(wěn)定，保證手術(shù)順利進行及手術(shù)治療效果，同時還可以降低手術(shù)對心肌的損傷作用，因此值得在臨床中推廣應用。