鄭莉莉，吳 越

(中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 保險(xiǎn)學(xué)院，北京 100081)

一、引言

1998 年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，正式確立了我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(下面簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn))制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中建立最早、發(fā)展最為成熟的一種。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高了醫(yī)療保健可及性，同時(shí)在一定程度上增加了居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)保障。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群不斷擴(kuò)大，保障水平不斷提高，2017年我國(guó)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)30323萬(wàn)人，基金總收入12134.65億元，總支出9298.36億元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障城鎮(zhèn)職工享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提高人民群眾的健康水平方面發(fā)揮了不可磨滅的作用，過(guò)去被普遍關(guān)注的“因病致貧”和“因病返貧”的情況得到一定的緩解，其發(fā)展對(duì)于推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)具有重要的意義。

我國(guó)基本醫(yī)療保障制度建立的時(shí)間不長(zhǎng)，還處于探索和完善的過(guò)程中，與當(dāng)前人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的要求和期望還有很大的差距。我國(guó)正值社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要階段，隨著人口老齡化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境及生活方式變化等給健康帶來(lái)的一系列挑戰(zhàn)，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展階段的變化，很多因素都會(huì)影響到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。無(wú)論是從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)承載的重要功能看，還是從實(shí)際城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的角度看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性都非常重要，尤其醫(yī)療服務(wù)需求的進(jìn)一步釋放和醫(yī)療費(fèi)用支出的飛速增長(zhǎng)給醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)性造成了巨大壓力，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性發(fā)展，是擺在我們面前的一個(gè)重大的理論問(wèn)題和實(shí)踐問(wèn)題，也是醫(yī)療保障制度穩(wěn)定發(fā)展緊迫而現(xiàn)實(shí)的任務(wù)。

已有的文獻(xiàn)主要研究醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支模型，并根據(jù)不同地區(qū)數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支進(jìn)行預(yù)測(cè)[1]。國(guó)際勞工組織(International Labor Office，ILO)和國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)(International Social Security Association，ISSA)的ILO模型包含人口統(tǒng)計(jì)與經(jīng)濟(jì)模型、收入估計(jì)模型、成本估計(jì)模型和結(jié)果模型4個(gè)模塊；美國(guó)HCFA(Health Care Financing Administration)的五因素模型認(rèn)為總?cè)藬?shù)，每年平均醫(yī)療利用，國(guó)民生產(chǎn)總值平減指數(shù)，醫(yī)療價(jià)格相對(duì)于國(guó)民生產(chǎn)總值平減指數(shù)和殘差項(xiàng)是醫(yī)療費(fèi)用支出的主要構(gòu)成，每一種支出類別用一個(gè)方程式來(lái)定義，逐年求解所有的方程式后，即得到未來(lái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療成本的估計(jì)值；Naihua(1982)[2]在中美合作的農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)研究中，將多元回歸模型引入醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)測(cè)算中，提出了四部模型預(yù)測(cè)門診、住院利用率和費(fèi)用；Posnett(1992)[3]建立了以人均 GDP、贍養(yǎng)率等為相關(guān)因子的歐共體醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)測(cè)模型；宋世斌(2010)[4]通過(guò)精算建模測(cè)算發(fā)現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保體系存在較大規(guī)模的隱性債務(wù)，醫(yī)保基金將出現(xiàn)龐大的赤字；朱銘來(lái)和陳妍(2012)[5]對(duì)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金未來(lái)20年收支狀況的測(cè)算發(fā)現(xiàn)基金的長(zhǎng)期收支平衡存在風(fēng)險(xiǎn)；朱銘來(lái)等(2013)[6]測(cè)算發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)目前的籌資模式和支付規(guī)模對(duì)醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期收支平衡將造成很大壓力。

本文通過(guò)對(duì)基金收支運(yùn)行的中長(zhǎng)期評(píng)估，可以清晰地認(rèn)識(shí)基金在未來(lái)一定時(shí)期內(nèi)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)情景，為進(jìn)一步完善現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排，實(shí)現(xiàn)其發(fā)展的連續(xù)性和穩(wěn)健性提供有價(jià)值的政策建議。

二、北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析

北京作為我國(guó)的首都，是全國(guó)的政治文化中心、國(guó)際交往中心和科技創(chuàng)新中心，是京津冀城市群和環(huán)渤海地區(qū)的核心城市，北京在醫(yī)療資源和財(cái)政資源上具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展也具有自身的特點(diǎn)。北京市2001年頒布《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，開始實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，該規(guī)定在2003年、2005年進(jìn)行了相應(yīng)的修改，對(duì)北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體運(yùn)行做出了規(guī)范。北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資原則是用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則，歸屬北京人力資源和社會(huì)保障部門管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人均有個(gè)人賬戶，實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式。

表1北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資規(guī)定

年齡是否在職統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶<35在職單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)-劃入個(gè)人賬戶的金額(本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的0.8%)本人上一年月平均工資的2.8%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),2%由個(gè)人繳納,0.8%由單位繳納35～45在職單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)-劃入個(gè)人賬戶的金額(本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的1%)本人上一年月平均工資的3%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),2%由個(gè)人繳納,1%由單位繳納>45在職單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)-劃入個(gè)人賬戶的金額(本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2%)本人上一年月平均工資的4%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),2%由個(gè)人繳納,2%由單位繳納<70退休單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)-劃入個(gè)人賬戶的金額(本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的4.3%)上一年本市職工月平均工資的4.3%,從統(tǒng)籌基金劃入≥70退休單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)-劃入個(gè)人賬戶的金額(本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的4.8%)上一年本市職工月平均工資的4.8%,從統(tǒng)籌基金劃入

資料來(lái)源：根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》整理得到

(一)北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況

北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總參保人數(shù)2017年為1569.2萬(wàn)人，比2000年的232.6萬(wàn)人增加了約7倍，參保的在職職工與退休人口絕對(duì)數(shù)都在逐年增加，在職職工占總參保人數(shù)的比例從2000年的64.79%增加到了2017年的81.76%，退休人口占總參保人口的比例相應(yīng)的發(fā)生了下降，從2000年的35.21%下降到了2017年的18.24%，但在職退休比在不斷增加，從2000年的1.84增加到2017年的4.48。

表22000—2017年北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況

年份參?？?cè)藬?shù)(萬(wàn)人)在職人數(shù)退休人數(shù)人數(shù)(萬(wàn)人)比率(%)人數(shù)(萬(wàn)人)比率(%)在職退休比(%)2000232.6150.70 64.79 81.90 35.21 1.84 2001240.7151.30 62.86 89.40 37.14 1.69 2002321.1207.90 64.75 113.20 35.25 1.84 2003436.1301.40 69.11 134.70 30.89 2.24 2004483.9342.20 70.72 141.70 29.28 2.41 2005574.8419.70 73.02 155.10 26.98 2.71 2006679.5515.60 75.88 163.90 24.12 3.15 2007783610.10 77.92 172.90 22.08 3.53 2008871688.60 79.06 182.40 20.94 3.78 2009938.4746.60 79.56 191.80 20.44 3.89 20101063.7848.50 79.77 215.20 20.23 3.94 20111188955.20 80.40 232.80 19.60 4.10 20121279.71040.60 81.32 239.10 18.68 4.35 20131354.81105.00 81.56 249.80 18.44 4.42 20141431.31171.20 81.83 260.10 18.17 4.50 20151475.71206.10 81.73 269.60 18.27 4.47 20161517.61239.881.69 277.818.31 4.46 20171569.2128381.76 286.218.24 4.48

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)《北京市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展情況報(bào)告》、《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》整理得到

北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出總體呈增加的趨勢(shì)，基金收入從2001年的10億元增加到2017年的1040.1億元，基金支出從2001年的6.7億元增加到2017年的898億元，基金當(dāng)期結(jié)余發(fā)生了先增后減再增加的變化，累計(jì)結(jié)余一直呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，基金的可支付月數(shù)呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)。

表32000—2017年北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況

年份基金收入(億元)基金支出(億元)當(dāng)期結(jié)余(億元)當(dāng)期結(jié)余率(%)累計(jì)結(jié)余(億元)累計(jì)結(jié)余率(%)可支付月數(shù)2001106.73.333.003.232.005.73 20024136.44.611.2210.926.593.59 200368.154.413.720.1224.535.985.40 200489.273.915.317.1539.844.626.46 200510277.724.323.825654.908.65 2006127.496.630.824.1886.968.2110.80 2007155.1112.842.327.27129.283.3013.74 2008191.2133.158.130.39191.199.9517.23 2009239.720930.712.81180.475.2610.36 2010296.8285.711.13.74191.664.568.05 2011375.3374.50.80.21192.451.276.17 2012497.4500.4-3-0.60189.438.084.54 2013601.7598.43.30.55192.732.033.86 2014682.7648.434.35.02227.133.264.20 2015786.3719.466.98.5129437.394.90 2016912.1776.6135.514.8627129.714.19 20171040.1898142.113.66284.227.323.80

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)《北京市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展情況報(bào)告》、《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》等資料整理得到

從增速來(lái)看，北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出的增速在不斷地波動(dòng)中，但總體呈下降的趨勢(shì)，基金結(jié)余的增速波動(dòng)比較大，在2013年達(dá)到最高值，后又呈下降趨勢(shì)。

圖1北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和當(dāng)期結(jié)余增速情況

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)《北京市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展情況報(bào)告》、《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》等資料計(jì)算得到

(二)北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行面臨的挑戰(zhàn)

北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行遵循“以收定支，收支平衡”的原則，這種現(xiàn)收現(xiàn)付的醫(yī)保基金籌集方式具有當(dāng)年征集、當(dāng)年支付的特點(diǎn)，北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中受到參保人口、基金總量、就醫(yī)需求、人口老齡化等諸多方面的挑戰(zhàn)。

1. 參保人口增長(zhǎng)較快，退休人口所占比例相對(duì)較低

伴隨著北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展，由于覆蓋人群逐漸趨向飽和，參保人口增長(zhǎng)率從2002年的35.8%下降到2017年的2.84% ，截至2017年北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口中在職人口和退休人口所占比例分別為81.76 %和18.24%。退休人口所占的比例逐年下降。北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口呈現(xiàn)的特征使在職職工繳費(fèi)壓力相對(duì)較小，可能源于北京經(jīng)濟(jì)比較活躍，大量北京高校畢業(yè)學(xué)生選擇留在北京，也吸納了大批中青年外來(lái)流動(dòng)人口就業(yè)，一方面給城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面提供了空間，另一方面也提高了低年齡組參保人口的比例?！侗本┦嗅t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016―2020年)》提出2020年北京市常住人口總量控制在2300萬(wàn)人以內(nèi)，城六區(qū)常住人口比2014年下降15%左右，因此未來(lái)外來(lái)人口給北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)所帶來(lái)的擴(kuò)面空間和人口年齡優(yōu)勢(shì)將隨著人口政策的改變而削弱。

2. 基金總量增加有限，累計(jì)結(jié)余增速較快

隨著職工工資收入提高以及參保人數(shù)的逐年上升，北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入也逐年增加，但隨著參保人數(shù)增長(zhǎng)速度逐年放緩，在增速方面，盡管有一定波動(dòng)，增速呈總體下降的趨勢(shì)，因此盡管北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入總額增長(zhǎng)，但實(shí)際預(yù)期收入在降低。而其他一些因素，如一些企業(yè)采取少報(bào)職工工資總額或不參保方式，以達(dá)到少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或部分經(jīng)營(yíng)困難的企業(yè)由于無(wú)力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，采取欠繳、緩繳或間斷參保的辦法，這些都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金收入增長(zhǎng)有限，難以適應(yīng)參保職工日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健需求和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。另外，北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的累計(jì)結(jié)余不斷增加，加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理風(fēng)險(xiǎn)，也對(duì)基金的投資運(yùn)營(yíng)提出了更高的要求。

3. 參保人群健康關(guān)注度提高及疾病譜變化，就醫(yī)需求進(jìn)一步釋放

隨著生活水平的提高，人們對(duì)健康的關(guān)注度提高，進(jìn)而使就醫(yī)需求得以釋放，2010—2016年北京市的人均就診次數(shù)逐年提高，由2010年的7.4次提高至2016年的10.7次。此外，生育政策調(diào)整、人口結(jié)構(gòu)變化、城鎮(zhèn)化發(fā)展等因素，帶來(lái)婦幼、康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理、心理咨詢等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求激增，慢性非傳染性疾病成為主要疾病負(fù)擔(dān)，新發(fā)突發(fā)傳染病威脅增加，北京市公布的2006年到2015年全市癌癥發(fā)病率顯示，惡性腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，在2006年至2015年這10年間，北京市惡性腫瘤年均增長(zhǎng)1.6%，北京市居民生活節(jié)奏快，工作壓力大，再加上近年來(lái)城市環(huán)境污染嚴(yán)重，經(jīng)常出現(xiàn)霧霾，這些因素與惡性腫瘤、心臟病、腦血管病和呼吸疾病的發(fā)生有很大關(guān)系，這些疾病的醫(yī)療費(fèi)用都非常高，將帶來(lái)基金支出的增加。

4. 人口老齡化及重點(diǎn)人群的就醫(yī)服務(wù)增加

北京市2014年人均預(yù)期壽命為81.81歲，而退休后到81歲這個(gè)階段正是生命周期中醫(yī)療支出急劇攀升的時(shí)期。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究報(bào)告，60歲及以上人群兩周患病率是總?cè)巳旱?.14倍，其中男性為2.26倍，女性為1.74倍，這說(shuō)明老年人群的醫(yī)療服務(wù)需求明顯高于普通人群，并且老年人群的醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)速度明顯快于普通人群，截至2016年底，北京60歲及以上戶籍老年人口329.2萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.1%，戶籍人口老齡化程度居全國(guó)第二位，隨著老年人群醫(yī)療服務(wù)需求的持續(xù)增長(zhǎng)將不可避免地給醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出帶來(lái)巨大支付壓力。兒童、育齡婦女等重點(diǎn)人群占比較高，2015年0～6歲兒童常住人口124萬(wàn)人，占常住人口的5.7%，15～49歲育齡婦女常住人口620.8萬(wàn)人，占常住人口的28.6%，重點(diǎn)人群服務(wù)需求增長(zhǎng)意味著醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出會(huì)逐年增加。

三、北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)測(cè)

通過(guò)構(gòu)建精算模型預(yù)測(cè)2018—2040年北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療基金收支趨勢(shì)，評(píng)估基金的可持續(xù)性，按照北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃定各自支付范圍，分別核算，可持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)主要存在于統(tǒng)籌基金中，因此測(cè)算范圍界定為統(tǒng)籌基金。

(一)北京市2018—2040年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)測(cè)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總收入包括北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)全部參保用人單位繳費(fèi)和職工個(gè)人繳費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金和依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金，其中參保用人單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)占基金總收入的比重最大。單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)按照一定比例，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，另一部分劃入個(gè)人賬戶。不考慮依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金，建立北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入模型：

(1)

對(duì)統(tǒng)籌基金收入預(yù)測(cè)：分別對(duì)北京市的繳費(fèi)人口、在崗職工平均繳費(fèi)工資、利率、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金進(jìn)行預(yù)測(cè)，根據(jù)參數(shù)的預(yù)測(cè)值，對(duì)統(tǒng)籌基金收入進(jìn)行預(yù)測(cè)，預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，在現(xiàn)有的繳費(fèi)政策下，從2019年到2040年，統(tǒng)籌基金收入呈逐步上升趨勢(shì)，到2040年可以達(dá)到3633.8405億元，增加了3.11倍。

表4 北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入預(yù)測(cè) 萬(wàn)元

續(xù)表

年份測(cè)算的繳費(fèi)收入統(tǒng)籌基金收入20282217852424512677202923124626255109902030249198792635392920312591385627401554203226968399285115622033279443842954065520342801369629853491203530215762310817892036316942643258707620373241354233331622203833347270342910462039342358353520521620403534298136338405

(二)北京市2018—2040年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)測(cè)

北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用?？紤]不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例的差異，建立統(tǒng)籌基金支出模型為：

(2)

其中，F(xiàn)Oi為統(tǒng)籌基金支出。Ct為第t年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)。Pox表示第x類醫(yī)院參保人口人均門診大病次數(shù)，Sox是第x類醫(yī)院門診大病人均費(fèi)用，Pox×Sox為門診大病醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)。PIx是第x類醫(yī)院人均住院次數(shù)，SIx是第x類醫(yī)院住院人均費(fèi)用，PIx×SIx為住院醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)。R為報(bào)銷比例，Rox是門診大病報(bào)銷比例，RIx是住院報(bào)銷比例。E為保險(xiǎn)因子，Eox是門診大病保險(xiǎn)因子，EIx是住院保險(xiǎn)因子。

平均路徑長(zhǎng)度和聚類系數(shù)隨特殊節(jié)點(diǎn)數(shù)量的變化見圖2和圖3。在網(wǎng)絡(luò)中特殊節(jié)點(diǎn)從0增加到80的過(guò)程中，統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示平均路徑長(zhǎng)度和聚類系數(shù)發(fā)生了明顯的改善。而從特殊節(jié)點(diǎn)80個(gè)開始，進(jìn)一步增加特殊節(jié)點(diǎn)也不再帶來(lái)進(jìn)一步的改善。借助物理術(shù)語(yǔ)，這種現(xiàn)象稱為相變［3］。相變現(xiàn)象表明，只有在網(wǎng)絡(luò)中將特殊節(jié)點(diǎn)設(shè)定在總節(jié)點(diǎn)20%（80個(gè)）的范圍內(nèi)，才能夠起到減少平均路徑長(zhǎng)度和增加聚類系數(shù)的效果。該試驗(yàn)的過(guò)程是實(shí)現(xiàn)在網(wǎng)格網(wǎng)絡(luò)上，在隨機(jī)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)模型中可得到相同的結(jié)論。

對(duì)統(tǒng)籌基金支出預(yù)測(cè)：考慮疾病發(fā)生率及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素，對(duì)北京市參保人員的門診和住院次數(shù)和費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)，根據(jù)不同的報(bào)銷比例和保險(xiǎn)因子，得到參保人員門診和住院費(fèi)用的報(bào)銷額，經(jīng)匯總統(tǒng)計(jì)后再減去起付標(biāo)準(zhǔn)以下和支付最高額度以上的金額。預(yù)測(cè)結(jié)果可以看到，2019年到2040年統(tǒng)籌基金支出呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，到2040年達(dá)到4830.1951億元，增加了5.17倍。

表5 北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出預(yù)測(cè) 萬(wàn)元

(三)北京市2018—2040年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支缺口預(yù)測(cè)

1. 現(xiàn)行政策下基金當(dāng)期結(jié)余預(yù)測(cè)

當(dāng)年基金收支平衡預(yù)測(cè)主要考慮在現(xiàn)行政策下收支的結(jié)余，通過(guò)預(yù)測(cè)出的北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一年期的收入與支出，測(cè)算醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余。

表6 北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余預(yù)測(cè)

可見，在現(xiàn)行政策下，北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在2031年會(huì)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，當(dāng)期結(jié)余為負(fù)數(shù)。當(dāng)期結(jié)余率從2018年開始到2040年一直呈下降趨勢(shì)，2018年為36.39%，到2040年下降到-10.91%，下降的速度較快。

2. 現(xiàn)行政策下基金累計(jì)結(jié)余預(yù)測(cè)

表7 北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余預(yù)測(cè)

從累計(jì)結(jié)余來(lái)看，從2019年開始到2027年總體呈上升趨勢(shì)，2027年達(dá)到峰值，為439.88億元，2027年后一直呈下降趨勢(shì)，2038年轉(zhuǎn)為負(fù)數(shù)，為-3.49億元，到2040年下降到-10.4億元，累計(jì)結(jié)余率呈現(xiàn)不斷下降趨勢(shì)，由2018年的28.62%下降到2040年的-0.29%

四、北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性的蒙特卡羅模擬

由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出存在很多不確定性風(fēng)險(xiǎn)，影響北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的因素很多，既包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)率、繳費(fèi)工資、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的比例等政策性因素；又包括醫(yī)療費(fèi)用水平和醫(yī)藥價(jià)格等醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的因素；還有參保人數(shù)、繳費(fèi)工資水平、遵繳率等參保人和參保單位方面的因素；以及人口數(shù)量及結(jié)構(gòu)(尤其是老齡化)等社會(huì)方面的因素；還會(huì)受到北京市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的影響。所有這些因素都從不同的側(cè)面影響著基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的收支平衡，因此應(yīng)用蒙特卡羅方法迭代5000次對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金未來(lái)的各種情景進(jìn)行模擬，對(duì)基金的可持續(xù)性進(jìn)行預(yù)測(cè)。

(一)測(cè)算期內(nèi)當(dāng)期結(jié)余的蒙特卡羅模擬

當(dāng)期結(jié)余的蒙特卡羅模擬如表8所示。

表82018—2040年北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余的蒙特卡羅模擬

年份最小值均值最大值5%置信水平95%置信水平2018-189089.3534556111505010249467081661332019-1577326521456312058810202872083407492020-2129277499209111453230164803082446262021-2353158488068312953810119376785049892022-5599083457118614046110746775.985437872023-4938226424105114852800154748.483440782024-6470055386079413595050-636016.483625872025-7982653338163713772900-139275680623802026-9325278283926813300610-226049178582622027-9469455222562714087900-291181074853472028-11058720155619113149730-407822471169982029-12866850883215.113253950-498166368101592030-13351940118863.913929080-602595262810552031-15793690-708329.812094830-716163956048052032-16772290-160121512023820-833151453639202033-20325560-255542313964570-988383047116842034-22965870-439763413650830-1184448031094602035-28454190-542735911322800-1324156024984702036-23093740-669769612376290-1507537016507432037-28590150-788575513344840-16407200834834.62038-27647410-917577010744370-18226000-155403.52039-31524020-1052493012130560-19881920-11062572040-34058100-1196335012604260-22109970-2071561

圖22018—2040年基金當(dāng)期結(jié)余摘要箱線圖

一般狀況下當(dāng)期結(jié)余從2031年開始呈現(xiàn)負(fù)數(shù)，2038年95%的分位數(shù)會(huì)出現(xiàn)負(fù)數(shù)。在較差的情況下，即多個(gè)重大風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)發(fā)生的情況下，那么有可能從2018年當(dāng)期結(jié)余就出現(xiàn)負(fù)數(shù)。在2031年之后，當(dāng)期結(jié)余小于0的概率是比較高的。

(二)測(cè)算期內(nèi)累計(jì)結(jié)余的蒙特卡羅模擬

累計(jì)結(jié)余的蒙特卡羅模擬如表9所示：

表92018—2040年北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余的蒙特卡羅模擬

年份最小值均值最大值5%置信水平95%置信水平20183604911963956115799010678867012460130201951514431485412023269240105276001912760020207988377198462103132857014244330252909002021123314702472690038616320181738303135507020221181447029298080438843602173594036817410202314133740335391305100254024682590423645802024111195703739993056186600276791104717946020251604766040781560645249003005117051656000202618336370436208306888708031573320553377902027153246904584646075563100326186905885119020281594912047402650844089003282542061545630202911076000482858608568451032753700637018202030885589448404730878283703151620064839830203189009404769640085588270295053706525162020324364648460951808802850026968440652560402033-8832828435397608955064023160770638144002034-13208680391421308681902017480810605654502035-17316980337147708754032010786110567060102036-2735893027017070848934202612418512098502037-443118001913132074450060-6739489452835402038-62276780995554666823990-17382400374615202039-74691100-569384.160193880-29325070286816302040-91088680-1253274055895510-4318592017734790

從蒙特卡羅模擬結(jié)果可以看到，隨著時(shí)間的推移，累計(jì)結(jié)余小于0的概率逐年增長(zhǎng)。在較好的情況下，直到2040年，累計(jì)結(jié)余都是正的，不會(huì)出現(xiàn)收支缺口。

圖32018—2040年基金累計(jì)結(jié)余摘要箱線圖

一般狀況下，累計(jì)結(jié)余從2039年開始呈現(xiàn)負(fù)數(shù)；在較差的情況下，即多個(gè)重大風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)發(fā)生的情況下，那么有可能從2033年累計(jì)結(jié)余就出現(xiàn)負(fù)數(shù)。在2039年之后，累計(jì)結(jié)余小于0的概率是比較高的。

五、實(shí)現(xiàn)北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)發(fā)展的政策建議

結(jié)合模型預(yù)測(cè)結(jié)果，可見北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在可持續(xù)性缺口，為完善北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，維持保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性，需要從個(gè)人賬戶、籌資機(jī)制、支付改革、建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)等方面著手。

(一)改革城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的本質(zhì)屬性強(qiáng)化了參保職工對(duì)于醫(yī)?；鸬墓?jié)約意識(shí)，同時(shí)也對(duì)職工不合理的醫(yī)療消費(fèi)行為起到約束作用，在一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。但個(gè)人賬戶各個(gè)年齡層次和健康狀況的參保人的使用程度不同，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中身體狀況比較好的參保人和年輕職工，個(gè)人賬戶的使用概率遠(yuǎn)低于年紀(jì)較大的在職及退休職工。因此，個(gè)人賬戶存在積累總量較多、人均積累不平衡的情況，造成資源的浪費(fèi)，不利于基金的可持續(xù)性發(fā)展。因此，可以考慮部分學(xué)者提出的提高個(gè)人賬戶互濟(jì)性，擴(kuò)大支付范圍；建立家庭賬戶；實(shí)行名義賬戶制或提高個(gè)人賬戶積累等改良個(gè)人賬戶的措施。

(二)完善資金籌集機(jī)制

宋世斌(2009)研究發(fā)現(xiàn)：生命周期前期，參保人醫(yī)療保險(xiǎn)繳納費(fèi)用大于其享受的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償支出，而隨年齡增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，使得醫(yī)療保險(xiǎn)繳納費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償支出之間的差距縮小，在生命周期后期出現(xiàn)收不抵支局面。北京市處于人口老齡化的趨勢(shì)，退休職工所占的比例將會(huì)增長(zhǎng)，退休職工作為一個(gè)特殊群體，疾病的發(fā)病率高，將會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷增加，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付面臨巨大的壓力。北京醫(yī)療保險(xiǎn)政策中“規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；規(guī)定施行后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的規(guī)定，不利于體現(xiàn)參保人口的責(zé)任分擔(dān)，應(yīng)當(dāng)對(duì)職工醫(yī)保繳費(fèi)制度和報(bào)銷制度進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，也可以考慮適當(dāng)延緩?fù)诵菽挲g，從而增加在職職工的比例，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入，基金的支付能力上升，城鎮(zhèn)職工得到的醫(yī)療保障水平就更加穩(wěn)定。

(三)合理控制基金支出

切實(shí)深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。北京已經(jīng)開始采用按病種進(jìn)行收費(fèi)(DRGs)，按病種進(jìn)行收費(fèi)在一定程度上可以限制醫(yī)療服務(wù)為了自身的利益而誘導(dǎo)參保者進(jìn)行過(guò)度的醫(yī)療資源消費(fèi)。通過(guò)采用正向、負(fù)向激勵(lì)措施，起到引導(dǎo)小病、慢性病社區(qū)化管理，分流大醫(yī)院門診患者流量?？梢圆扇〖?lì)性醫(yī)保個(gè)人賬戶社區(qū)首診模式，參保人員根據(jù)需要在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診，對(duì)于在社區(qū)門診治療發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行抵扣，進(jìn)入門診統(tǒng)籌后，報(bào)銷比例將比直接在?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診的高，具體報(bào)銷比例差額可由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門測(cè)算后制定。

(四)健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和待遇水平調(diào)整機(jī)制

北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)不斷完善，不斷地調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及報(bào)銷比例，截至2017年，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇經(jīng)過(guò)了數(shù)次調(diào)整，城鎮(zhèn)職工所獲得的醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平不斷提高，待遇剛性特征顯現(xiàn)，意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出不斷上漲，這就需要足夠的基金用于支付。然而，北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期與短期的收支平衡離不開對(duì)影響基金收入與支出的影響因子的測(cè)算，所以要運(yùn)用科學(xué)有效的方法對(duì)北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行測(cè)試，從而動(dòng)態(tài)調(diào)整北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人及單位繳費(fèi)水平，這樣才能實(shí)現(xiàn)北京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的健康和可持續(xù)發(fā)展。

(五)大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充

近十年來(lái)我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入增長(zhǎng)迅速，保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)比重也有了很大的提高，2017年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模為4389億元，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入比重的16.41%。但與國(guó)外成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入30%左右相比，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)仍有很大的增長(zhǎng)空間。政府應(yīng)當(dāng)實(shí)施鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的引導(dǎo)政策，如稅收優(yōu)惠等，扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，積極支持企業(yè)在自愿自主的基礎(chǔ)上為職工購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充功能，同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一起分擔(dān)參保人的醫(yī)療費(fèi)用，共同承擔(dān)投保人的健康風(fēng)險(xiǎn)，減輕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)。