金耀峰 范國明 林海青 鄭 松

(嘉興市第二醫(yī)院骨科，嘉興 314000)

髓內(nèi)釘固定是治療脛骨中上段骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[1，2]，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘技術(shù)由于創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已被骨科醫(yī)師們接受，并越來越多地應(yīng)用于脛骨骨折的治療[3～5]。傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘置入多采用髕下入路，需要膝關(guān)節(jié)屈曲位(120°～130°)，由于屈曲時(shí)髕韌帶收縮，引起近端骨折塊移位加重，給手術(shù)療效帶來影響，同時(shí)患者常有膝前痛等并發(fā)癥。為克服上述不足，有部分學(xué)者提出經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折，取得理想的治療效果[6，7]。我院2016年6月～2018年6月采用髕上入路鎖定型脛骨Meta 髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘技術(shù)內(nèi)固定治療42例脛骨中上段骨折，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男24例，女18例。年齡23～56歲，平均45歲。均為脛骨中上段骨折；單純脛骨干骨折28例，合并腓骨骨折8 例，合并其他骨折6 例。閉合性骨折36例，開放性骨折6例(Gustilo Ⅰ度)。右側(cè)15例，左側(cè)27例。運(yùn)動(dòng)損傷12例，交通傷9例，摔傷18例，墜落傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均5 d(3～7 d)。術(shù)前患者均行X線檢查，明確診斷。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮脛骨中上段骨折，不累及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面；②骨骺已經(jīng)閉合的成人患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脛骨遠(yuǎn)端骨折；②有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2 方法

24例有腰椎手術(shù)史或椎間隙狹窄采用全身麻醉，其余18例采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。仰臥位,常規(guī)消毒、鋪單，貼皮膚保護(hù)膜。特制三角架上(可透視)墊起患側(cè)大腿使患肢處于屈膝(30°)約外旋位，以便導(dǎo)針及髓內(nèi)釘置入。做髕上正中直切口，長約4 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，縱行劈開股四頭肌腱，切開髕股關(guān)節(jié)囊?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)半伸直位下通過C形臂X 線機(jī)透視確定導(dǎo)針入點(diǎn)位置:正位在脛骨外側(cè)髁間嵴內(nèi)側(cè)，側(cè)位在脛骨關(guān)節(jié)面與脛骨前緣交界處[8]，插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置及方向。脛骨近端擴(kuò)髓，牽引下將骨折端閉式復(fù)位，插入髓腔內(nèi)復(fù)位器，隨后插入導(dǎo)針至患側(cè)脛骨遠(yuǎn)端干骺端。測(cè)量所需髓內(nèi)釘?shù)拈L度， 軟鉆擴(kuò)髓，選擇與測(cè)量結(jié)果相匹配的髓內(nèi)釘經(jīng)髕下通道徒手置入髓腔，再次透視確認(rèn)髓內(nèi)釘位置及骨折復(fù)位情況，如果存在明顯成角移位應(yīng)用阻擋螺釘技術(shù)(可選用同一公司全螺紋自攻型鎖定釘)予以矯正(本組25 例采用阻擋螺釘技術(shù))，然后在磁力導(dǎo)航瞄準(zhǔn)系統(tǒng)輔助下擰入遠(yuǎn)端鎖釘，再近端經(jīng)連接桿鎖定，安裝尾帽。再次透視下見脛骨骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意、長度合適。

術(shù)后頭孢類抗生素24 h內(nèi)預(yù)防感染、消腫、止痛、患肢抬高、換藥、抗凝等常規(guī)處置，術(shù)后 24 h 開始進(jìn)行主動(dòng)屈膝鍛煉。術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月門診復(fù)查，根據(jù) X 線片顯示的骨折愈合情況決定患肢負(fù)重量及增加負(fù)重量的時(shí)間。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 60～80 min，平均 70 min。無切口感染、血栓栓塞、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。住院時(shí)間8～18 d，平均11 d?；贾耆?fù)重 8～16 周，平均 12 周。骨折愈合時(shí)間 18～28 周，平均 20 周。42例隨訪12～24個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后 12個(gè)月按照 Johner-Wruhs 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9，10]評(píng)定療效：優(yōu)37 例，良 4 例，可 1 例，優(yōu)良率 97.5%。典型病例(同一患者)見圖1～4。

3 討論

圖1 男，26歲，車禍致右脛骨上段骨折。術(shù)前X 線正側(cè)位片示右脛骨上段骨折，骨折向內(nèi)后側(cè)移位 圖2 術(shù)后第1天X 線正側(cè)位片示右脛骨上段骨折髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘固定穩(wěn)定，骨折對(duì)位對(duì)線良好 圖3 術(shù)后12個(gè)月X 線正側(cè)位片示右脛骨上段骨折線消失，骨折骨性愈合圖4 術(shù)后12個(gè)月功能恢復(fù)良好，未見明顯手術(shù)瘢痕

目前，脛骨中上段骨折一般采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定技術(shù)，逐步取代鋼板的切開復(fù)位內(nèi)固定。髓內(nèi)釘技術(shù)系微創(chuàng)技術(shù)，保留血腫內(nèi)有成骨作用的生長因子，而擴(kuò)髓碎屑具有自體骨移植效應(yīng)，促使骨折愈合，中心固定、再骨折發(fā)生率低[11]。傳統(tǒng)髓內(nèi)釘技術(shù)采用極度屈膝位髕下或髕旁入路，對(duì)脛骨近端1/4骨折，在置釘時(shí)膝關(guān)節(jié)極度屈曲，手術(shù)過程很難維持骨折的復(fù)位。原因?yàn)槊劰墙巳狈^厚的皮質(zhì)骨，是以松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)為主，自干骺端向下延伸明顯縮窄，植入物的穩(wěn)定性相對(duì)較差。隨著新一代髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)及相應(yīng)操作工具的不斷更新和改進(jìn)，特別是美國施樂輝公司Meta 髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)，具有超近遠(yuǎn)端鎖定螺釘及多平面鎖釘方向，遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)闹萌肟刹捎秒姶艑?dǎo)航系統(tǒng)完成，減少X 線輻射，使遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)闹萌敫鼫?zhǔn)確，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少與鎖釘相關(guān)的并發(fā)癥[12]。如果髓內(nèi)釘置入后存在明顯成角移位，可取出髓內(nèi)釘，利用髓內(nèi)復(fù)位桿或阻擋螺釘技術(shù)矯正移位后再置入髓內(nèi)釘[13]。我們認(rèn)為治療脛骨近端1/4骨折采用半伸膝位髕上入路置入髓內(nèi)釘能有效克服傳統(tǒng)髕下入路不足之處，同時(shí)聯(lián)合阻擋釘技術(shù)克服閉合復(fù)位不良的問題，縮小髓腔，增加穩(wěn)定，以利于促進(jìn)骨折愈合。因?yàn)樾g(shù)中無法透視脛腓骨全長，故我們采用主釘軸線與脛骨遠(yuǎn)端及近端關(guān)節(jié)面是否垂直成直角來進(jìn)行判斷內(nèi)外翻復(fù)位不良。當(dāng)發(fā)生復(fù)位不良時(shí)，我們一般先拔出主釘，采用銳角原則(骨折線與髓內(nèi)釘軸線的夾角)，在銳角側(cè)寬大髓腔內(nèi)，離骨折線約2 cm處植入1枚斯氏釘，插入主釘，然后再將斯氏釘替代成阻擋釘。不建議使用鉆頭，防止在插入主釘時(shí)鉆頭斷裂或者醫(yī)源性骨折。

脛骨骨折一般多為高能量損傷，常合并小腿嚴(yán)重軟組織損傷、污染，以及傷后肢體腫脹伴張力性水泡生成等現(xiàn)象。傳統(tǒng)髕下入路在復(fù)位過程中有可能進(jìn)一步加重軟組織的損傷程度，明顯增加髕下入路術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，而髕上軟組織很少被波及，在該部位手術(shù)操作能遠(yuǎn)離損傷的小腿軟組織，避開污染區(qū)，有效降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。Mitchell等[14]指出髕上入路脛骨髓內(nèi)釘?shù)闹萌氩⒉粫?huì)增加關(guān)節(jié)內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例雖然經(jīng)過關(guān)節(jié)腔操作，經(jīng)過大量生理鹽水沖洗，可以有效去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨碎屑，故未出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染、骨髓炎。

慢性膝前區(qū)疼痛是傳統(tǒng)入路脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后最常見并發(fā)癥，病因不明，可能與髕韌帶完整性破壞、膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷、隱神經(jīng)髕下支損傷等因素有關(guān)[15]。Gelbke 等[16]報(bào)道髕上入路時(shí)關(guān)節(jié)面的平均接觸壓力為3.83 MPa， 關(guān)節(jié)面軟骨細(xì)胞損傷所需壓力至少為4.5 MPa，因此認(rèn)為該手術(shù)入路對(duì)軟骨損傷作用有限，同時(shí)沒有破壞髕韌帶的完整性，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)影響小，故術(shù)后膝關(guān)節(jié)前區(qū)疼痛明顯減少，本組患者未訴有膝前痛情況。

綜上所述，髕上入路具有創(chuàng)傷小，置釘精準(zhǔn) ，操作方便，術(shù)中透視簡(jiǎn)單，輻射少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少，優(yōu)良率高等優(yōu)勢(shì)。美國施樂輝公司Meta 髓內(nèi)釘是一種用于治療脛骨中上段骨折較新的髓內(nèi)釘，并發(fā)癥少，療效令人滿意，值得在臨床上推廣。髓內(nèi)釘二次取出是采用髕上入路還是髕下入路，還需要進(jìn)一步探討。