方 錢(qián) 徐洪根 馬 進(jìn) 邵春法

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院外科中心，溫嶺 317500)

Dixon手術(shù)能保留肛門(mén)，是目前直腸癌術(shù)后控便功能滿意的手術(shù)。傳統(tǒng)Dixon手術(shù)切除范圍廣，損傷大，騷擾腹腔臟器，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多[1,2]。年齡較大的直腸癌患者往往由于身體狀況不能耐受該手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有清晰、多倍放大的視野，能夠更清晰地辨認(rèn)腹腔組織結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)和識(shí)別轉(zhuǎn)移病灶[3]，而且傷口小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，在直腸癌的治療中應(yīng)用廣泛。現(xiàn)回顧性分析我院2012年1月～2014年10月98例直腸癌Dixon手術(shù)資料，其中腹腔鏡手術(shù)50例，開(kāi)腹手術(shù)48例，并隨訪復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

Dixon手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：①腸鏡、病理診斷為原發(fā)性直腸癌；②年齡18～75歲；③Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(百分法)≥70分；④Dukes分期A～B期，腫瘤距離肛門(mén)3～10 cm，無(wú)周圍組織器官侵犯及轉(zhuǎn)移；⑤主要臟器功能正常，無(wú)手術(shù)禁忌證；⑥未進(jìn)行新輔助放化療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②既往消化道手術(shù)史；③急診手術(shù)；④一般狀況差，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；⑤癌性穿孔并腹膜炎；⑥合并心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾?。虎咧蹦c其他疾??；⑧腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

根據(jù)患者意愿選擇腹腔鏡或開(kāi)腹Dixon手術(shù)，其中腹腔鏡50例，開(kāi)腹48例，2組一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

2組術(shù)前準(zhǔn)備基本相同，均采用氣管插管全身麻醉，均遵循無(wú)瘤原則與全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則。

腹腔鏡組：膀胱截石位，臍孔上緣建立人工氣腹。臍部10 mm觀察孔，右麥?zhǔn)宵c(diǎn)10 mm主操作孔，左麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左右平臍腹直肌外側(cè)緣為輔助操作孔。探查腹腔有無(wú)轉(zhuǎn)移灶、腫大淋巴結(jié)以及腫瘤位置、周圍情況，并確定直腸腫瘤位置及切除范圍。將乙狀結(jié)腸系膜向左上牽拉，于腸系膜下動(dòng)脈右側(cè)黃白線處切開(kāi)后腹膜，進(jìn)入腎前筋膜與結(jié)腸系膜后葉間隙，分離至右側(cè)腹膜，全程顯露保護(hù)腹下神經(jīng)叢，沿腸系膜下血管走行清掃其周圍淋巴結(jié)。用Hem-o-lok夾閉離斷腸系膜下血管。切開(kāi)乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，向上至結(jié)腸脾曲。將腎前筋膜與結(jié)腸系膜后葉間隙向下游離至骶骨岬水平，繼續(xù)向下分離進(jìn)入直腸后間隙，切開(kāi)直腸兩側(cè)側(cè)腹膜至腹膜反折水平，于腹膜反折水平上方1 cm處切開(kāi)進(jìn)入直腸前間隙。距離腫瘤下緣2～5 cm裸化腸管，使用腔鏡關(guān)節(jié)頭直線切割吻合器閉合離斷腸管。左下腹做5 cm小切口取出近端腸管，于腫瘤上緣10 cm裸化腸管后切除，其間注意保護(hù)并保留邊緣血管弓，保證近端乙狀結(jié)腸血供。使用圓形吻合器(泰科公司，直徑28 mm)在腹腔鏡下行乙狀結(jié)腸與直腸端端吻合，檢查吻合口張力、血供、吻合可靠性，吻合口無(wú)出血。常規(guī)于直腸后間隙放置腹腔引流管一根。

開(kāi)腹組：腹部正中切口，按照手術(shù)規(guī)范操作[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)(病理報(bào)告)、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間。②術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染、吻合口漏、粘連性腸梗阻、尿潴留等。③術(shù)后疼痛程度，術(shù)后1 d采用數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無(wú)痛，10分為不能忍受的劇烈疼痛。④隨訪：按照2014年大腸癌治療指南[5]，術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，項(xiàng)目包括問(wèn)診、Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分、查體、腫瘤指標(biāo)測(cè)定及胸腹CT檢查等，記錄腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，排氣時(shí)間、住院時(shí)間短，并發(fā)癥少(P<0.05)。2組術(shù)中摘取的淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后吻合口漏1例、切口感染1例、尿潴留4例，開(kāi)腹組吻合口漏1例、切口感染2例、尿潴留9例、粘連性腸梗阻2例，均保守治愈，無(wú)二次手術(shù)。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組隨訪結(jié)果比較

見(jiàn)表3。2組術(shù)后3個(gè)月Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但6、12個(gè)月腹腔鏡組Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分高于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組隨訪時(shí)間差異無(wú)顯著性，2組局部復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組5例局部復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)時(shí)間11～22個(gè)月，中位數(shù)17個(gè)月)，其中1例保守治療，1例腹腔鏡手術(shù)，3例開(kāi)腹手術(shù)；1例轉(zhuǎn)移(術(shù)后9個(gè)月肝轉(zhuǎn)移)；死亡4例，其中3例死于多器官功能衰竭(2例術(shù)后1個(gè)月，1例術(shù)后2個(gè)月)，1例吻合口漏(術(shù)后7天)。開(kāi)腹組3例局部復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)時(shí)間分別為14、18、25個(gè)月)，均再次開(kāi)腹手術(shù)；1例轉(zhuǎn)移(術(shù)后6個(gè)月肝轉(zhuǎn)移)；死亡4例，其中3例死于多器官功能衰竭(2例術(shù)后1個(gè)月,1例術(shù)后3個(gè)月)，1例吻合口漏(術(shù)后7天)。

表3 2組隨訪結(jié)果比較

3 討論

本研究比較腹腔鏡與開(kāi)腹Dixon手術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)中出血少，術(shù)后排氣早，住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷小，對(duì)胃腸功能干擾小。黃甫達(dá)等[6]報(bào)道，腹腔鏡Dixon手術(shù)治療直腸癌A、B、C期能夠獲得與開(kāi)腹手術(shù)同樣的淋巴結(jié)清掃范圍。本研究結(jié)果也證實(shí)這一結(jié)論。腹腔鏡手術(shù)能夠精確地在系膜根部高位結(jié)扎血管，并使用超聲刀，顯著減少術(shù)中出血量[7]。鏡頭可以從不同角度觀察，獲得較開(kāi)腹手術(shù)更加清晰的視野，止血過(guò)程更加精確，不僅減少出血，而且減輕對(duì)小腸的機(jī)械性損傷，整個(gè)操作處在相對(duì)密閉的空間內(nèi)，能更好地維持腹腔內(nèi)環(huán)境，減輕炎性介質(zhì)釋放，更有利于術(shù)后胃腸功能及機(jī)體康復(fù)[8]。但腹腔鏡Dixon手術(shù)器械的使用相對(duì)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)的要求相對(duì)要高，腹腔內(nèi)操作難度大，因此手術(shù)時(shí)間比開(kāi)腹手術(shù)長(zhǎng)。相信隨著經(jīng)驗(yàn)積累以及器械改進(jìn)，腹腔鏡Dixon手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短。

本研究結(jié)果顯示，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡Dixon手術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后6、12個(gè)月的生活質(zhì)量高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張逖等[9]的研究顯示腹腔鏡與開(kāi)腹Dixon手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率幾乎沒(méi)有差別。這可能與并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)。一般說(shuō)來(lái)，腹腔鏡切口小以及trocar的保護(hù)作用能夠減少組織損傷和感染的機(jī)會(huì)，降低術(shù)后粘連性腸梗阻及切口感染的發(fā)生率[10]。術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)暴露清晰，能有效避免對(duì)自主神經(jīng)的損傷，減少術(shù)后尿潴留。吻合口漏是Dixon術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，羅輝等[11]報(bào)道，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，由于腹腔鏡術(shù)后疼痛輕，能夠早期下床活動(dòng)，對(duì)于減少尿潴留和粘連性腸梗阻的發(fā)生也有積極意義。提高患者的生活質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的另一重要目標(biāo)。腹腔鏡Dixon手術(shù)后6、12個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于開(kāi)腹組。本研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)后局部復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示2種手術(shù)方式療效相當(dāng)。

綜上所述，腹腔鏡與開(kāi)腹Dixon手術(shù)的療效相當(dāng)，但創(chuàng)傷小，對(duì)胃腸功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得推廣。