徐繼梅 鄭云霞 余麗霞

(甘肅省人民醫(yī)院手術(shù)室，蘭州 730000)

腹腔鏡手術(shù)中對(duì)患者出血量的評(píng)估是手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士共同關(guān)注的焦點(diǎn)。以往開(kāi)放手術(shù)中出血量的測(cè)量方法是測(cè)定吸引瓶中的出血量及對(duì)使用后的手術(shù)敷料(紗布)進(jìn)行稱(chēng)重。第4版《 醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》對(duì)手術(shù)室中大紗布規(guī)格(58 cm×38 cm，29 cm×29 cm，45 cm×26 cm)敷料含血量有明確規(guī)定[1]，但對(duì)目前腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)常使用的小規(guī)格(10 cm×10 cm，7 cm×7 cm，8 cm×10 cm)無(wú)紡紗布含血量無(wú)明確規(guī)定。腹腔鏡手術(shù)中所使用的無(wú)紡紗布面積小,紗布?jí)K要求柔軟膨松，吸血性好，特別要防止纖維脫落在體內(nèi)，所吸附的血量少[2]，醫(yī)護(hù)工作者對(duì)該部分的失血量往往忽視或估算不足。本研究我們對(duì)腹腔鏡手術(shù)中常見(jiàn)規(guī)格的無(wú)紡紗布含液量進(jìn)行測(cè)量以評(píng)估失血量，旨在為腹腔鏡手術(shù)中失血量的準(zhǔn)確估算提供客觀標(biāo)準(zhǔn)。

1 材料與方法

將腹腔鏡手術(shù)中使用的手術(shù)敷料進(jìn)行分類(lèi)，用生理鹽水模擬手術(shù)體液浸濕，用腹腔鏡血管鉗經(jīng)腹腔鏡10 mm trocar直接夾取放入手術(shù)紗布后，再經(jīng)過(guò)腹腔鏡10 mm trocar中取出紗布，放入天平秤盤(pán)中進(jìn)行稱(chēng)重。

1.1 材料

我院手術(shù)室使用的腹腔鏡無(wú)紡紗布均為符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)用脫脂紗布[2]，有3種不同規(guī)格大小的紗布,規(guī)格分別10 cm×10 cm 4層無(wú)紡紗布、7 cm×7 cm 4層無(wú)紡紗布、8 cm×10 cm 8層無(wú)紡紗布。以上醫(yī)用脫脂紗布疊片(無(wú)紡紗布)均來(lái)自河南亞都實(shí)業(yè)有限公司(批文號(hào)：YZB/豫0026-2002)。

1.2 方法

1.2.1 器械 電子秤、腹腔鏡10 mm trocar、腹腔鏡鉗、醫(yī)用注射器、血常規(guī)試管、1 ml移液器。

1.2.2 血液與0.9%NaCl溶液的重量 失血量的判斷采用稱(chēng)重法[3]，將2 ml廢棄血液與2 ml 0.9%NaCl裝入相同的血常規(guī)試管內(nèi)，進(jìn)行重量的對(duì)比稱(chēng)重。取20個(gè)空白血常規(guī)試管并分別標(biāo)注雙1～10號(hào)，20個(gè)空白血常規(guī)試管重量相同，均為7 g。取檢驗(yàn)科已放棄的10個(gè)血常規(guī)標(biāo)本血液(無(wú)血液傳播疾病)，用專(zhuān)業(yè)1 ml移液器分別抽取2 ml血液，注入稱(chēng)過(guò)重量的1～10號(hào)血常規(guī)試管內(nèi)，作為觀察組，稱(chēng)重后10個(gè)裝有2 ml血液試管重量為(9.00±0.47)g。對(duì)照組使用1 ml移液器，分別將2 ml 0.9%NaCl注入稱(chēng)過(guò)重量的標(biāo)號(hào)1～10號(hào)血常規(guī)試管內(nèi)，分別稱(chēng)重后 10個(gè)裝有2 ml生理鹽水的試管重量為(8.97±0.48)g。正常情況下，血液的比重為1.050～1.060，術(shù)中失血會(huì)有不同稀釋?zhuān)瑧?yīng)該低于這一數(shù)值。生理鹽水的比重為1.009，按此數(shù)值估算，每1000 ml失血與1000 ml生理鹽水比較誤差應(yīng)是40～50 ml,可以接受的范圍，2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)，具有可比性，故相同體積的血液與0.9%NaCl溶液重量相同。全血液相對(duì)密度(比重)1.050～1.060，血漿相對(duì)密度(比重)1.025～1.030,紅細(xì)胞相對(duì)密度(比重)1.090～1.092，紅細(xì)胞與血漿的滲透壓相等，0.9%NaCl溶液之所以被稱(chēng)為生理鹽水，是因?yàn)樗羌t細(xì)胞的等滲鹽水，保持紅細(xì)胞的原有張力，相對(duì)密度為1.0 g/ml[4]。

1.3 模擬手術(shù)實(shí)驗(yàn)

取3種干無(wú)紡紗布各20塊，分別標(biāo)注、稱(chēng)重備用。10 cm×10 cm 4層干無(wú)紡紗布重量為(1.00±0.03)g、7 cm×7cm 4層干無(wú)紡紗布重量為(0.50±0.04)g、8 cm×10 cm 8層干無(wú)紡紗布重量為(3.50±0.06)g。①將3種干無(wú)紡紗布放入治療碗內(nèi),取0.9%NaCl溶液500 ml倒入治療碗內(nèi)完全浸濕后再擰干，用腹腔鏡血管鉗從腹腔鏡10 mm trocar中取出后稱(chēng)重。②分別將2、4、6、8、10、12、14 ml 0.9%NaCl溶液注入3種規(guī)格干無(wú)紡紗布共420塊(3×7×20=420)后放在治療碗中備用，再用腹腔鏡血管鉗經(jīng)腹腔鏡10 mm trocar從治療碗中鉗夾含不同劑量的鹽水紗布再經(jīng)過(guò)10 mm trocar取出后稱(chēng)重。

表1 2 ml血液與0.9%NaCl溶液的試管重量比較 g

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄完全浸濕后再擰干的3種規(guī)格無(wú)紡紗布從腹腔鏡10 mm trocar中取出后的液體含量，以及3種規(guī)格干紗布分別注入2、4、6、8、10、12、14 ml 0.9%NaCl溶液從腹腔鏡10 mm trocar中取出后的液體含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

完全浸濕后無(wú)紡紗布液體含量見(jiàn)表2。3種規(guī)格無(wú)紡紗布注入2 ml 0.9% NaCl溶液后因紗布含液體量只有2 ml，與從10 mm trocar擠壓取出后無(wú)紡紗布含液量不變?nèi)允? ml，測(cè)試結(jié)果前后無(wú)變化。分別注入4、6、8、10、12、14 ml 0.9% NaCl溶液后3種無(wú)紡紗布所含液體量見(jiàn)表3～8。因注入 12、14 ml 0.9%NaCl溶液后7 cm×7 cm和10 cm×10 cm無(wú)紡紗布液體溢出已超過(guò)飽和，有溢出液體,與注入10 ml 0.9%NaCl溶液經(jīng)10 mm trocar擠壓取出后測(cè)試結(jié)果相同。8 cm×10 cm 無(wú)紡紗布注入12、14 ml 0.9%NaCl溶液，經(jīng)10 mm trocar擠壓取出后測(cè)量結(jié)果與10 ml測(cè)試結(jié)果不同，所含液體量有2 ml變化。表3、4顯示3種規(guī)格無(wú)紡紗布注入4、6 ml 0.9%NaCl鹽水經(jīng)10 mm trocar取出后含液量無(wú)變化。表5顯示注入8 ml 0.9%NaCl只有10 cm×10 cm 4層無(wú)紡紗布經(jīng)10 mm trocar取出后含液量有1 ml變化，另2種無(wú)紡紗布含液量不變。表6顯示注入10 ml 0.9%NaCl 7 cm×7 cm無(wú)紡紗布經(jīng)10 mm trocar取出后含液量無(wú)變化，10 cm×10 cm和8 cm×10 cm 無(wú)紡紗經(jīng)10 mm trocar取出后含液量有變化。表7、8顯示注入12、14 ml 0.9%NaCl 3種規(guī)格無(wú)紡紗布10 mm trocar取出后含液量無(wú)變化。結(jié)果10 cm×10 cm無(wú)紡紗布飽和度是10 ml，經(jīng)腹腔鏡10 mm trocar取出后含液量9 ml；7 cm×7 cm 4層無(wú)紡紗布飽和度是8 ml，經(jīng)腹腔鏡10 mm trocar取出后含液量是6 ml；8 cm×10 cm 8層無(wú)紡紗布飽和度是12 ml，經(jīng)腹腔鏡10 mm trocar取出后含液量是10 ml。

表2 3種無(wú)紡紗布完全浸濕后液體含量 g

表3 注入4 ml 0.9%NaCl溶液后無(wú)紡紗布液體含量 g

表4 注入6 ml 0.9%NaCl溶液后無(wú)紡紗布液體含量 g

表5 注入8 ml 0.9%NaCl溶液后無(wú)紡紗布液體含量 g

表6 注入10 ml 0.9%NaCl溶液后無(wú)紡紗布液體含量 g

表7 注入12 ml 0.9%NaCl溶液后無(wú)紡紗布液體含量 g

表8 注入14 ml 0.9%NaCl溶液后無(wú)紡紗布液體含量 g

3 討論

術(shù)中出血量是手術(shù)中的重要指標(biāo)，是手術(shù)順利進(jìn)行和患者術(shù)后康復(fù)的重要一環(huán)[5]。目前，腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中失血量的估算多根據(jù)吸引瓶存血量并參考 BP、 Hb的變化做一粗略計(jì)算。測(cè)定手術(shù)中紗布失血量有3種方法測(cè)定：術(shù)中出血量可用紗布法；稱(chēng)重紗布法；血紅蛋白比色法。以上3種方法都有誤差，在傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中應(yīng)用只能作粗略估計(jì)，在輸血時(shí)還要根據(jù)病人的實(shí)際情況，全面分析考慮。術(shù)中出血時(shí)，決定輸血，需計(jì)算出血量,如出血量在500 ml以下，補(bǔ)充晶體或代血漿，機(jī)體即可自身代償，500～1000 ml可補(bǔ)充膠體溶液或濃縮紅細(xì)胞，1000 ml輸全血[6]。使用紗布估算出血量一直以來(lái)未引起醫(yī)護(hù)工作者的足夠重視，隨著現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的普及，微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，術(shù)中使用無(wú)紡紗布擦拭手術(shù)創(chuàng)面，其吸附血液能力也有改變，面積較前已明顯縮小，所能吸附的血液量少，更加會(huì)讓術(shù)者及麻醉醫(yī)師忽視。查閱近10年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，腹腔鏡紗布含血量測(cè)試的文獻(xiàn)少有報(bào)道。此項(xiàng)工作還有待于繼續(xù)完善，在微創(chuàng)手術(shù)中手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士評(píng)估病人術(shù)中出血，紗布的含血量是不可以忽視的一部分，需要進(jìn)一步討論。本研究只適用于該批無(wú)紡紗布應(yīng)用的腹腔鏡手術(shù)，如要推廣使用需要進(jìn)一步擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)范圍。精確估計(jì)失血是至關(guān)重要的，因?yàn)榈凸揽赡軐?dǎo)致并發(fā)癥，過(guò)度估計(jì)和不必要的輸血可能會(huì)增加并發(fā)癥和死亡率[7，8]。

本研究使用目前腹腔鏡手術(shù)中最常使用的3種紗布來(lái)測(cè)算含液量，結(jié)果顯示10 cm×10 cm 4層無(wú)紡紗布飽和度是10 ml，經(jīng)腹腔鏡10 mm trocar取出后含液量是9 ml；7 cm×7 cm 4層無(wú)紡紗布飽和度是8 ml，經(jīng)10 mm腹腔鏡trocar取出后含液量是6 ml；8 cm×10 cm 8層無(wú)紡紗布飽和度是12 ml，經(jīng)腹腔鏡10 mm trocar取出后含液量是10 ml。3種常用紗布含血量均不多，但在腹腔重大手術(shù)及術(shù)中出血嚴(yán)重時(shí)，可幫助術(shù)者及麻醉醫(yī)師精確估算術(shù)中出血量，為患者生命體征的平穩(wěn)和手術(shù)的成功提供幫助。本研究結(jié)果只適合所用的該批次無(wú)紡紗布，棉紗質(zhì)地、規(guī)格、層數(shù)改變，結(jié)果都會(huì)有變化，從而使結(jié)果會(huì)有差異，本實(shí)驗(yàn)方法和結(jié)果供參考。