于靜

目前，我國社會人口老齡化正在加劇，隨著這一趨勢的發(fā)展，髖骨骨折發(fā)病率也在逐年增高。髖骨骨折作為骨科的常見病，對老年人的生命健康構(gòu)成了威脅[1-2]。髖部骨折主要由外傷引起，80%以上的病人都有跌倒史，常見于高齡骨質(zhì)疏松病人。目前，對于髖部骨折的老年人而言，臨床上采取的主要治療方式是手術(shù)治療。老年髖部骨折病人術(shù)后會出現(xiàn)并發(fā)癥，而最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一即為下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)[3]。

經(jīng)臨床研究證實主要由兩個原因?qū)е吕夏瓴∪梭y部骨折后下肢DVT發(fā)生率較高。一則老年人常患有系統(tǒng)性疾病，這些系統(tǒng)性疾病不利于術(shù)后的恢復(fù)；二則老年病人在進行手術(shù)治療后，通常需要臥床靜養(yǎng)一段時間，下肢肢體由于缺乏相應(yīng)鍛煉，導(dǎo)致下肢靜脈血液循環(huán)不佳。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，老年髖骨骨折病人術(shù)后下肢DVT發(fā)生率約為60%[4]，若栓子脫落則會導(dǎo)致一系列的后果，病情較輕的話，可以造成肢體疼痛、腫脹、行走功能障礙，延長病人住院時間；病情較重的話，則會出現(xiàn)血栓脫落、出現(xiàn)致命性肺栓塞。因此，應(yīng)及早采取適當(dāng)?shù)拇胧┙o予干預(yù)，以減少或防止下肢DVT的形成，是骨科臨床護理的重要研究[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月至2017年6月入住河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，且患有髖部骨折老年病人，共80例研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各40例。對照組行常規(guī)護理，試驗組在此基礎(chǔ)上實施綜合護理干預(yù)措施。試驗組中男18例，女22例，年齡(72.20±8.00)歲，其中左側(cè)骨折23例，右側(cè)骨折17例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)22例，人工股骨頭置換12例，行全髖關(guān)節(jié)置換6例；對照組中男21例，女19例，年齡(72.43±6.18)歲，左側(cè)骨折24例，右側(cè)骨折16例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)25例，人工股骨頭置換10例，行全髖關(guān)節(jié)置換5例。本試驗方案經(jīng)河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過(院字[2016]-013)。病人及其近親屬試驗前均知情同意，并愿意配合完成試驗。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)初次髖部骨折需手術(shù)治療的病人，年齡范圍為60～80歲；(2)入院時經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢無靜脈血栓；(3)術(shù)前未服用抗凝藥物；(4)均有骨折后患肢制動病史，且時間超過3 d；(5)股骨近端骨折，且符合行內(nèi)固定、股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；(6)全身情況能耐受手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有血栓病史或有凝血、出血功能異常者；(2)為惡性腫瘤，如大腸癌、肺癌等，所導(dǎo)致的病理性髓部骨折；(3)近期有雌激素治療及應(yīng)用影響凝血藥物者；(4)圍術(shù)期有急性感染者；(5)肝、腎功能嚴(yán)重異常；(6)病理性骨折或陳舊性骨折；(7)術(shù)中或術(shù)后輸血小板病人。

1.4 研究方法 兩組病人髖部骨折，且符合手術(shù)治療指征，兩組病人均由同一組手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生完成手術(shù)。兩組術(shù)后均進行藥物抗凝來預(yù)防下肢DVT，以減少老年髖部骨折病人發(fā)生下肢DVT。于術(shù)后6 h內(nèi)，病人須口服利伐沙班10 mg，每天1次。

1.4.1 常規(guī)護理方式 對照組實施常規(guī)護理措施，給予常規(guī)宣教，按照骨科術(shù)后一般護理要求進行護理，包括觀察患肢腫脹程度、皮膚溫度及疼痛情況等，以達到預(yù)防深靜脈栓塞的目的。

1.4.2 綜合預(yù)防下肢DVT護理措施 (1)術(shù)前教育：本研究開始前，制定合理的健康教育計劃，并制作成冊。病人入院后，及時將健康教育手冊發(fā)放給病人。定時播放骨科功能鍛煉操作光盤，引導(dǎo)病人進行鍛煉。根據(jù)病人的具體情況，指導(dǎo)病人和家屬配合做好主/被動功能鍛煉，并講解和說明圍手術(shù)期功能鍛煉的必要性，以獲得病人和家屬的配合。考慮病人的年齡比較大，應(yīng)有足夠的耐心對病人進行指導(dǎo)，遵循循序漸進的原則，并量力而行。

(2)心理健康教育：根據(jù)老年人不同心理狀態(tài)做出相應(yīng)的心理護理方案。積極解決病人所提出的問題，與病人換位思考，增強病人的信任感。老年骨折病人因考慮到自己高齡的問題，通常對自己術(shù)后的恢復(fù)存在很強烈的悲觀情緒，護理人員應(yīng)積極開導(dǎo)，并進行安撫，打消病人的憂慮。有效的心理護理不但可以最大限度地消除病人的負面情緒，還能夠使病人更加愿意配合治療。

(3)生活護理：為病人提供舒適、整潔的護理環(huán)境，室溫應(yīng)保持在25 ℃左右，有利于病人靜脈回流。指導(dǎo)病人飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，避免高脂肪和高膽固醇的食物?？梢允秤煤}豐富的排骨湯及奶制品?？蛇m量服用蜂蜜水，以保持大便通暢。夜間多進行巡視，以便嚴(yán)密觀察病人病情變化。盡量選擇健側(cè)上肢進行輸液。通過應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵避免疼痛刺激，保證引流通暢，避免出現(xiàn)血腫壓迫的現(xiàn)象。

(4)運動護理：為病人制定合適的運動處方，并重點培訓(xùn)功能鍛煉方法。制定的運動項目包括屈伸足踝部、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、貼床屈膝、收縮臀部、下肢外展、收縮大腿前方肌肉。被動運動術(shù)后立即行下肢按摩，由遠端向近心端擠壓，每天3次，每次15 min；CPM肢體智能運動訓(xùn)練治療護理器鍛煉，從30°開始每天2 次，逐漸增大運動角度。主動運動包括①踝泵：促進血液回流，預(yù)防血栓。雙腳用力向頭部方向繃起，保持2 s；足尖向下繃緊，保持2 s。每天3～4次，每次5 min，以后根據(jù)病人心率及全身情況遞增至15～20 min；②直抬腿：主要鍛煉股四頭肌的肌力。健腿抬高，同時足跟離床面10 cm，此姿勢保持10 s；患腿試抬高10 s。每次5 min，以后根據(jù)病人心率及全身情況遞增至15～20 min；③關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)：避免關(guān)節(jié)僵硬，足跟不離開床面，屈曲患肢，每天不少于20次[6]。巡查時，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的下肢，包括雙下肢的顏色、感覺、皮溫以及脛后和足背的動脈搏動。若下肢深靜脈的回流出現(xiàn)異常，應(yīng)及時告知主管醫(yī)生并進行相應(yīng)的診治工作。

(5)物理預(yù)防：遵醫(yī)囑給予氣壓治療、中醫(yī)定向透藥治療等物理治療。物理治療的方式主要是將壓力均勻分布到小腿，通過充氣和排氣的替換，促使下部肢體血流。這樣一來就可以改善肢體血流緩慢現(xiàn)象，從而有效預(yù)防下肢DVT形成。開始時間根據(jù)醫(yī)囑，一般于術(shù)后當(dāng)天進行。若已懷疑深靜脈血栓形成，禁止采用物理預(yù)防。

1.5 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究結(jié)合病人癥狀、體征和彩超檢查結(jié)果作出診斷。

彩超檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)管腔內(nèi)為低回聲或無回聲；(2)血栓段靜脈內(nèi)檢查，發(fā)現(xiàn)完全無血流信號或探及少量血流信號；(3)脈沖多普勒顯示無流或頻譜不隨呼吸變化；(4)靜脈管腔不能壓閉。

1.6 評價指標(biāo) 下肢腫脹與疼痛率、下肢DVT的發(fā)生率、病人滿意率。

(2)病人的性別、骨折部位、手術(shù)方式、下肢DVT的發(fā)生率以及病人滿意率等均為定性資料，數(shù)據(jù)以例(%)表示，統(tǒng)計方法則采用χ2檢驗進行差異性分析，若P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組病人在基線資料方面進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組病人護理術(shù)后情況比較 干預(yù)后比較兩組病人下肢腫脹與疼痛率、下肢DVT的發(fā)生率、病人滿意率，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年髖部骨折病人80例護理術(shù)后情況比較/例(%)

表1 兩組老年髖部骨折病人80例基線資料比較

3 討論

目前，由于我國處于人口老齡化階段，老年人髖部骨折的數(shù)量呈上升趨勢[7]。下肢DVT是創(chuàng)傷骨折尤其是髖部骨折病人術(shù)后常見的并發(fā)癥[8]，尤其是存在高危因素的老年高齡病人。對老年病人而言，髖部骨折術(shù)后下肢DVT的發(fā)生嚴(yán)重威脅著他們的健康，因此，此項工作是臨床護理工作中的重點[9]。老年人若發(fā)生下肢DVT，病情嚴(yán)重時，甚至?xí)鹣轮铎o脈功能不全和致命的肺栓塞的狀況，危及病人生命[10-11]。

DVT對身體健康的影響較大，若肺栓塞形成，那么會對病人造成生命危險。老年髖部手術(shù)本身就是下肢DVT形成的一個危險因素，由于老年人內(nèi)科疾患較多，血管硬化，血管壁彈性低，骨折后造成血管內(nèi)膜損傷，再加上髖部手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中拉鉤、橋板對血管的壓迫，手術(shù)過程中對局部組織及靜脈血管的壓迫，都可能引起機體產(chǎn)生生理反應(yīng)，從而導(dǎo)致或加快深靜脈血栓的形成[12]。針對上述情況，科學(xué)、有效地實施護理措施，以降低深靜脈血栓非常重要[13]。

本研究中采用的抗凝藥物有效降低了下肢DVT的發(fā)生率，是由于抗凝藥物能夠活血化瘀，對骨折術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓療效確切。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人病情，盡早進行功能鍛煉，以防止靜脈回流障礙。通過對病人及其家屬培訓(xùn)，使病人進行有效鍛煉，來促進血液的有效循環(huán)，來減少下肢DVT形成[14]。采用物理方法減緩血液瘀滯，促進血液流動，也是臨床上預(yù)防下肢DVT形成的主要途徑[15]。

本研究為了預(yù)防下肢DVT的形成，對病人進行術(shù)前教育護理、心理健康護理、生活護理以保證病人有健康的身心條件去對抗疾病，并將藥物預(yù)防與運動護理、物理護理相結(jié)合，有效降低病人下肢DVT發(fā)生[16]。干預(yù)后，在下肢腫脹與疼痛率、下肢DVT和護理滿意3個方面，試驗組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。我們在對試驗組的老年髖部骨折術(shù)后的康復(fù)護理中，采用的綜合措施，具有較強的目的性、計劃性、針對性，使下肢DVT的發(fā)生率明顯降低，病人的對護理工作的認(rèn)可度明顯提升。

綜上所述，對老年髖部手術(shù)病人采用綜合預(yù)防措施，有利于病人術(shù)后恢復(fù)，能夠增強病人對治療的信心，可有效降低下肢DVT的發(fā)生機率，具有可行性和有效性，值得臨床借鑒。