陳萍

摘 ?要：在社會條件不斷發(fā)展的態(tài)勢下，科學(xué)技術(shù)也在不斷創(chuàng)新，由此帶來的是現(xiàn)行工作形式的改變與創(chuàng)新。醫(yī)院醫(yī)療保險工作在發(fā)展過程中出現(xiàn)很多問題，并且該項工作的精細化程度遠遠達不到具體的要求和標準，因此需要對其不斷改革創(chuàng)新，才能適應(yīng)時代發(fā)展的需要。基于此，本文便以“醫(yī)院醫(yī)保工作精細化管理”為主要內(nèi)容，進行了分析了分析和討論。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)保;精細化;管理創(chuàng)新

醫(yī)療保險的精細化管理是一個重要環(huán)節(jié)。作為醫(yī)院管理者，我們要充分重視醫(yī)療保險精細化管理的重要性。從提高醫(yī)療保險精細化管理效果的思路、思路和模式入手，適應(yīng)新常態(tài)經(jīng)濟發(fā)展的需要。在這種情況下，深入分析醫(yī)院醫(yī)療保險工作精細化管理的創(chuàng)新戰(zhàn)略，以實現(xiàn)全面從嚴治黨的戰(zhàn)略目標，具有重要的理論和現(xiàn)實意義。

一、醫(yī)院醫(yī)保工作精細化管理的未來趨勢

現(xiàn)階段，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)的水平也突飛猛進，而醫(yī)院精細化管理工作也需要不斷改進。目前，醫(yī)院中傳統(tǒng)的醫(yī)療保險審計工作，已經(jīng)不能滿足相關(guān)業(yè)務(wù)增長的需要，對于這種情況，醫(yī)院可以借助已有的智能化方式和手段進行解決，以此提高醫(yī)療保險審計工作的效率和質(zhì)量。比如說在原有醫(yī)療保險審計系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，加入規(guī)則引擎技術(shù)。這樣醫(yī)院中的工作人員可以將患者的診斷結(jié)果輸入到系統(tǒng)以后，點擊“預(yù)核算”選項，系統(tǒng)便會依據(jù)系統(tǒng)中的醫(yī)保規(guī)則，自動劃分各個醫(yī)保項目，然后根據(jù)患者具體情況，將其劃分到合適的醫(yī)療保險報銷項目中。因為醫(yī)保分為合理、違規(guī)、可拆分以及自費四個項目，因此，在傳統(tǒng)的手工工作模式下，工作人員在工作過程中流程煩瑣，且工作量大。但是系統(tǒng)中加入“預(yù)核算”功能，能夠在很短的時間里收集并完成患者的審核，并且可以刪選出醫(yī)保中的違規(guī)行為，這在一定程度上減輕了工作人員的工作量，減少錯誤率。除此之外，該項智能化系統(tǒng)的運用，提高了審計工作的公平公正性，因為系統(tǒng)中的標準是統(tǒng)一的，所以在審計的過程中系統(tǒng)會依據(jù)已有的標準進行。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題

（一）對醫(yī)療保險支付的新形勢缺乏認識。醫(yī)院醫(yī)療保險管理人員對新支付形勢下的醫(yī)療保險問題缺乏系統(tǒng)的或不充分的認識，在整個醫(yī)院還沒有形成統(tǒng)一的指導(dǎo)思想。醫(yī)院管理者的管理理念沒有改變。利用傳統(tǒng)醫(yī)院的規(guī)模效益，增加病人服務(wù)量和服務(wù)項目，以獲得醫(yī)院的收入。這一發(fā)展的結(jié)果必然導(dǎo)致醫(yī)療保險總量控制措施的實施處于不適當(dāng)?shù)牡匚弧?/p>

（二）缺乏有效的監(jiān)督。醫(yī)院醫(yī)療保險部門缺乏對醫(yī)療保險費用的有效監(jiān)管。目前，主要工作是指導(dǎo)醫(yī)療保險政策，檢查醫(yī)療保險費用的合理性，但缺乏對日常經(jīng)營的監(jiān)督;現(xiàn)有的醫(yī)療保險缺陷和處罰措施不到位，直接導(dǎo)致醫(yī)療保險總額控制效果不理想。由于醫(yī)療保險監(jiān)管制度不完善，醫(yī)療保險需求方的“道德風(fēng)險”在供應(yīng)商的指導(dǎo)下出現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療保險住院費用不斷上漲。

（三）有些醫(yī)生缺乏控制費用的主動性和積極性。臨床部門，特別是臨床醫(yī)生，對醫(yī)療保險政策知之甚少，缺乏控制費用的主動性和積極性，在部門管理和“灰色利益”的刺激下誘發(fā)消費，對不合理使用藥品、消耗品和檢查的供應(yīng)商存在“道德風(fēng)險”。

三、醫(yī)院醫(yī)保工作精細化管理策略研究

（一）將醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系不斷進行完善

醫(yī)院醫(yī)療保險工作的精細化管理，首先需要明確醫(yī)療保險工作人員的職責(zé)，這就需要醫(yī)院建立相關(guān)的管理制度和體系，保證工作人員能夠知曉工作中的重點內(nèi)容，從而更好的完成醫(yī)保管理工作。為了迎合時代的發(fā)展和要求，醫(yī)保制度也在不斷完善和更新，根據(jù)醫(yī)保制度的具體要求，醫(yī)院在完善醫(yī)保管理制度的時候，應(yīng)該確立院長以及醫(yī)院各層次管理部門的核心地位，不斷完善醫(yī)保管理制度的結(jié)構(gòu)體系，將各部門的工作職能在工作中進行落實。除此之外，為了達到國家的標準和要求，還需要不斷提高醫(yī)院醫(yī)保管理的規(guī)范性。

（二）建立“一站式”健康保險服務(wù)體系

醫(yī)院在實施“一站式”健康保險服務(wù)的過程中，可以從以下幾個方面入手：第一，確定“一站式”服務(wù)體系的具體內(nèi)容。醫(yī)院要想達到醫(yī)療保險精細化管理的標準，首先應(yīng)該詳細了解被服務(wù)對象的需要，在這一基礎(chǔ)上調(diào)整和改進工作模式，從而使得管理工作更具針對性，為被服務(wù)對象提供更加優(yōu)質(zhì)、貼心的服務(wù)，保證服務(wù)項目的多元化。第二，建立并開展“一通咨詢電話”項目。由于大部分群眾對醫(yī)保的規(guī)定不了解，因此在一站式服務(wù)的過程中，出現(xiàn)證件丟失的情況，這不僅為群眾帶來了很大的麻煩，也為醫(yī)保窗口服務(wù)人員的工作帶來了很大的困難，造成群眾對醫(yī)院服務(wù)的滿意度下降。第三，將“一站式”多媒體服務(wù)進行完善。我國已經(jīng)步入了信息化時代，醫(yī)院醫(yī)保工作也應(yīng)該追上時代發(fā)展的腳步，打破傳統(tǒng)工作模式，不斷創(chuàng)新，在工作中不斷融入信息化技術(shù)，建設(shè)更加完善的“一站式”服務(wù)。

（三）建立醫(yī)保工作管理監(jiān)督崗位

醫(yī)院在實施醫(yī)保工作精細化管理的過程中，應(yīng)該充分重視醫(yī)保工作的監(jiān)管環(huán)節(jié)。對此，醫(yī)院可以設(shè)立專門的監(jiān)管部門，對醫(yī)保工作進行全面的監(jiān)督和管理，提高醫(yī)保工作的質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)保工作的精細化管理。在這一過程中，對于監(jiān)管部門的建立和完善，醫(yī)院可以選擇有著豐富臨床經(jīng)驗、法律知識，以及熟悉醫(yī)保工作業(yè)務(wù)流程的人員，組成一支專業(yè)化的監(jiān)管隊伍，監(jiān)管工作的主要內(nèi)容包括醫(yī)院的兩級醫(yī)療銷售，以及日常工作。醫(yī)院兩級醫(yī)療銷售的監(jiān)管，可以選擇抽樣檢查的方式，以此判斷藥品銷售是否規(guī)范、合理;日常工作的監(jiān)管，可以運用多種方式加強與參保人員的聯(lián)系和溝通。

四、結(jié)語：

綜上所述，現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險工作由于各種主客觀因素，存在多現(xiàn)實性的問題，因此，我們有必要對醫(yī)院醫(yī)療保險的現(xiàn)狀進行了解，然后在遵循醫(yī)療保險未來發(fā)展大方向的基礎(chǔ)上將醫(yī)療保險的管理工作進行改進和完善，加強精細化管理，從而提高醫(yī)院醫(yī)保工作的服務(wù)水平。

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