王 靜，李艷梅，趙 倩，馬 揚，孫 宵，李 娟*

(1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，寧夏 銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

肺癌居全球惡性腫瘤之首。由于發(fā)現(xiàn)時多數(shù)腫瘤已至中晚期、腫瘤細胞易耐藥及腫瘤生物學(xué)行為復(fù)雜等原因，多數(shù)肺癌患者生存期較短。研究[1]發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT最大標準攝取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)和SUVmax與腫瘤最大徑(the largest tumor diameter， D)比值(SUVmax/D)在預(yù)測肺癌患者生存期方面有一定作用。本研究探討根據(jù)SUVmax和SUVmax/D評估肺癌患者預(yù)后的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2017年12月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院經(jīng)病理證實的109例肺癌患者的18F-FDG PET/CT及臨床資料，男46例，女63例，年齡34～88歲，平均(61.9±0.9)歲；D為1～15 cm，平均(3.30±0.20)cm；其中腺癌71例、鱗癌38例，中央型肺癌23例、周圍型肺癌86例，腫瘤發(fā)生于左肺44例、右肺65例，臨床分期Ⅰ期+Ⅱ期25例、Ⅲ期39例、Ⅳ期45例。納入標準：年齡>18歲；經(jīng)手術(shù)、支氣管鏡、穿刺活檢或病理學(xué)證實為肺腺癌或鱗癌；具有完整影像學(xué)及臨床病理資料。排除PET/CT檢查禁忌證者。

1.2 儀器與方法 采用GE Discover VCT PET/CT儀，18F-FDG放射化學(xué)純度>95%。檢查前囑患者禁食6 h以上，使空腹血糖<8.3 mmol/L。經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG(0.15 mCi/kg體質(zhì)量)，囑患者避光靜臥40～60 min，排空膀胱后行PET/CT掃描，掃描范圍自顱底至股骨上段。首先行CT掃描，管電壓120 kV，自動管電流30～50 mA；然后采集PET數(shù)據(jù)，每床位采集2 min，共采集5～7個床位；采用圖像融合系統(tǒng)將PET圖像與CT圖像融合，得到三維圖像及軸位、冠狀位及矢狀位融合圖像(圖1、2)。

1.3 圖像分析 由2名核醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師分別于軸位圖像中病灶放射性最濃聚處勾畫ROI，由計算機自動計算SUVmax，以2名醫(yī)師測得SUVmax的均值作為最終結(jié)果。

1.4 隨訪 以2017年12月為隨訪終點，統(tǒng)計患者無進展生存期(progression-free survival, PFS)及總生存期(overall survival, OS)。PFS為開始治療至病情進展的時間，OS為開始治療至死亡的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以Kaplan-Merier法繪制生存曲線(圖3)。采用COX單因素及多因素回歸模型分析肺癌患者PFS及OS的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 患者男，68歲，左肺低分化腺癌，OS為4個月 A、B.全身(A)及軸位MIP圖像(B)，左肺上葉前段見18F-FDG代謝增高灶； C.軸位CT圖像示左肺上葉前段病灶最大徑2.2 cm； D.PET/CT融合圖像示左肺上葉前段病灶SUVmax=23.40，SUVmax/D=10.63 cm-1 (箭示病灶) 圖2 患者女，76歲，右肺鱗癌，OS為53個月 A、B.全身(A)及軸位MIP圖像(B)，右肺上葉見18F-FDG代謝增高灶； C.軸位CT圖像示右肺上葉病灶最大徑1.9 cm； D.PET/CT融合圖像示右肺上葉SUVmax=2.80，SUVmax/D=1.47 cm-1 (箭示病灶)

表1 肺癌患者PFS、OS影響因素的COX單因素分析結(jié)果

注：HR為風(fēng)險比

表2 肺癌患者PFS影響因素的COX多因素分析結(jié)果

表3 肺癌患者OS影響因素的COX多因素分析結(jié)果

2 結(jié)果

109例患者的SUVmax為1.50～34.90，中位數(shù)為7.90；SUVmax/D為1.88～6.86 cm-1，中位數(shù)為1.90 cm-1。以SUVmax=7.90為界值，將患者分為SUVmax<7.90者(n=54)和SUVmax≥7.90者(n=55)；以SUVmax/D=1.90 cm-1為界值，將患者分為SUVmax/D<1.90 cm-1者(n=31)和≥1.90 cm-1者(n=78)。隨訪時間4～67個月，平均(13.72±1.19)個月。隨訪期間死亡68例，存活41例，中位OS為22個月；病情無進展33例，中位PFS為19個月。單因素COX回歸分析結(jié)果顯示，SUVmax、臨床分期、SUVmax/D是PFS的影響因素，SUVmax、臨床分期、D是OS的影響因素(P均<0.05)，見表1。多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，SUVmax、臨床分期是PFS及OS的獨立預(yù)測因子(P均<0.01)，見表2、3。

3 討論

多項研究[2-4]結(jié)果表明，病灶SUVmax可作為預(yù)測非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer， NSCLC)預(yù)后的因子，且可能為獨立預(yù)測因子，甚至比TNM分期更為重要[5-7]；但各研究[8-9]選取的SUVmax界值不同。李國平等[8]回顧性分析32例術(shù)前接受18F-FDG PET/CT檢查的NSCLC患者的資料，結(jié)果顯示以SUVmax=5.0為界值， SUVmax≤5.0與SUVmax>5.0患者的中位PFS分別為20個月和5個月(P=0.035)。陳芳芳[1]以SUVmax=8.4為界值，發(fā)現(xiàn)SUVmax<8.4的NSCLC患者DFS及OS明顯長于SUVmax≥8.4者。Al-Sarraf等[9]對176例NSCLC患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)SUVmax≤15.0患者的OS明顯長于SUVmax>15.0者。各研究中SUVmax界值不同的原因可能為病例納入標準、設(shè)備參數(shù)、勾畫ROI等不同，且選取方法不同亦可導(dǎo)致SUVmax界值差異。有研究[10]以SUVmax平均數(shù)作為界值，亦有研究[11]采用統(tǒng)計學(xué)方法先分析預(yù)后再確定SUVmax界值，如張振江等[12-13]選取SUVmax中位數(shù)為界值。本研究以病灶SUVmax中位數(shù)7.90為界值，將肺癌患者分為SUVmax<7.90與SUVmax≥7.90，二者中位PFS分別為28個月和16個月，中位OS分別為33個月和15個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002、0.004)；COX單因素回歸分析結(jié)果顯示，SUVmax、臨床分期、SUVmax/D均能預(yù)測PFS，SUVmax、臨床分期、D均與OS有關(guān)；多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，SUVmax、臨床分期均為肺癌患者PFS、OS的獨立預(yù)測因子，與任紅亮等[14-15]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果提示，SUVmax是獨立于臨床分期以外的可預(yù)測肺癌患者生存期的影響因子，且其預(yù)測OS的效果(HR=2.011)可能優(yōu)于臨床分期(HR=0.566)，與既往研究[5-7]結(jié)果相似。在COX單因素回歸分析中，D、SUVmax、臨床分期均對OS有預(yù)測作用；而在COX多因素回歸分析中，D并非肺癌患者OS的獨立預(yù)測因子，原因可能為影響肺癌患者預(yù)后的多個因素之間存在相互作用，可削弱D對生存期的預(yù)測作用，且本研究樣本量有限。

圖3 肺癌患者生存曲線 A.SUVmax與PFS； B.SUVmax/D與PFS； C.SUVmax與OS

作為腫瘤診斷及預(yù)測預(yù)后的重要半定量參數(shù)，SUVmax可受不同因素影響，如病種、FDG血藥濃度、腫瘤大小及技術(shù)特異性因素等，其中腫瘤大小是影響SUVmax的最重要因素之一。為減少腫瘤大小對SUVmax的影響，本研究進一步分析SUVmax/D與生存期之間的關(guān)系，以SUVmax/D中位值1.90 cm-1作為界值對患者進行分組，結(jié)果顯示SUVmax/D<1.90 cm-1與SUVmax/D≥1.90 cm-1患者的中位PFS分別為29個月和17個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)；單因素及多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，SUVmax/D可用于預(yù)測PFS，但并非PFS的獨立預(yù)測因子，與陳芳芳[1]研究結(jié)果不同，原因可能為本研究為單中心回顧性研究，納入的病例僅為肺腺癌和肺鱗癌患者，Ⅲ、Ⅳ期患者占77.06%(84/109)，且存在個體差異等。

綜上所述，肺癌病灶SUVmax、SUVmax/D對患者生存期有預(yù)測價值，SUVmax可能作為生存期的獨立預(yù)測因子。但本研究樣本量小，且為單中心回顧性分析，有待進一步完善。