黃忠華 石炳林 張新順 林元富 何傳果 覃榮昪 韋良平

（防城港市第一人民醫(yī)院普外科 廣西 防城港 538021）

十二指腸乳頭腫瘤（Carcinoma of Duodenal Papilla,CDP）是一種在十二指腸乳頭區(qū)發(fā)病的腫瘤，主要包括乳頭內(nèi)膽管腫瘤和胰管內(nèi)腫瘤兩種[1]。雖然十二指腸腫瘤是一種較為少見的腫瘤，但在原發(fā)性的十二指腸腫瘤中，十二指腸乳頭癌的發(fā)病率達(dá)到了60%，占胃腸道惡性腫瘤的0.35%左右[2-3]。目前臨床上對(duì)十二指腸癌的發(fā)病原理及其轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的機(jī)制并不了解，且臨床診斷較為困難。近年來(lái)，外科手術(shù)治療十二指腸癌在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用其中局部術(shù)在臨床應(yīng)用上取得顯著的療效，且較其他壺腹部惡性腫瘤相比，具有較高的切除率和預(yù)后[4-5]。本研究選取2015年8月—2018年7月我院收治的十二指腸乳頭腫瘤且行外科手術(shù)的42例患者作為研究對(duì)象，探究改良式局部切除術(shù)治療十二指腸乳頭腫瘤的臨床療效，現(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2018年7月我院收治的行手術(shù)治療十二指腸乳頭腫瘤患者42例作為研究對(duì)象，所有患者均表現(xiàn)為一定程度的不規(guī)則上腹部脹痛，食欲減退，上消化道出血，黃疸，皮膚癢等臨床癥狀，且通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)（CT、MRI）、十二指腸鏡及病理檢測(cè)確診。根據(jù)手術(shù)方式分為A組和B組，A組行傳統(tǒng)腫瘤局部切除術(shù)，B組行改良式局部切除術(shù)，每組21例，A組患者中男性11例，女10例；年齡34～86歲，平均（68.14±9.27）歲；B組患者中男性13例，女8例；年齡37～85歲，平均（67.19±8.76）歲。兩組患者在性別、年齡及基本病史無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)及病理檢測(cè)確診為十二指腸乳頭腫瘤的患者；（2）均滿足手術(shù)指征；（3）患者以及其家屬了解本次研究的意義，同意并簽署了知情同意書；（4）本次研究得到了我院倫理委員會(huì)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病者；（2）術(shù)中因腫瘤位置等因素導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行外科手術(shù)治療的患者；（3）精神疾病患者。

1.3 手術(shù)方法

A組行傳統(tǒng)腫瘤局部切除術(shù)。手術(shù)方式：患者均行氣管插管麻醉，開腹探測(cè)患者各器官及腫瘤位置，重點(diǎn)觀察肝十二指腸韌帶、腸系膜周圍、胰頭周圍及腹主動(dòng)脈周圍是否有腫大的淋巴結(jié)。行前內(nèi)側(cè)結(jié)合Kocher入路雙切口，對(duì)十二指腸和胰頭進(jìn)行游離，確定腫瘤的大小位置及質(zhì)地后，在十二指腸的降部前外側(cè)壁切一3～4cm左右的切口，并且取出部分乳頭腫瘤組織送檢；對(duì)第12組淋巴結(jié)進(jìn)行清理，在十二指腸的前壁處做一2～2.5cm左右的切口，將探條自十二指腸的乳頭處穿出作為切除術(shù)的指引。將正常十二指腸及膽總管組織切開2～2.5cm左右后，用絲線將膽總管及十二指腸的切緣范圍內(nèi)縫合，以十二指腸乳頭腫瘤極低處1cm為起點(diǎn)，逆時(shí)針切除十二指腸乳頭腫瘤，并將周圍腫瘤組織進(jìn)行仔細(xì)清除，確保無(wú)殘留，之后進(jìn)行膽管胰管成形、幽門阻斷、胃空腸吻合及空腸-空腸吻合等操作，術(shù)后常規(guī)放置引流管。

B組行改良式局部切除術(shù)。手術(shù)方式：切除方式與對(duì)照組相同，在腫瘤切除后將膽管、胰管及十二指腸后縫合重建的方式為在膽管、胰管、十二指腸后壁交匯處采用4個(gè)0的普理靈縫合線做環(huán)狀荷包縫合；并在胰管處放置臨時(shí)支架；做膽總管的T管支架引流，并在十二指腸T管進(jìn)行支架引流；采用改良式的幽門擴(kuò)置，在幽門的左右兩側(cè)均應(yīng)用7號(hào)絲線進(jìn)行幽門縫合作幽門擴(kuò)置，胃后壁與空腸吻合。胃空腸吻合后在胃空腸吻合口輸出攀放空腸管，術(shù)后收集膽總管T管引流液及十二指腸T管引流液，每天多次由胃管注入空腸管，使膽汁和胰液在第一時(shí)間進(jìn)入腸道幫助消化，避免消化液的損失。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者的病理檢測(cè)的結(jié)果；（2）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的情況；（3）術(shù)后隨訪5年，每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話或門診方式的采訪，統(tǒng)計(jì)患者的3年生存率，5年生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和研究，計(jì)量資料采用()的形式，運(yùn)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n，%）的形式，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 42例患者病理檢查結(jié)果

A組21例患者進(jìn)行病理診斷，管狀和(或)絨毛狀腺瘤3例；十二指腸乳頭癌18例：高分化腺癌8例，中分化腺癌5例，低分化腺癌5例；B組21例患者進(jìn)行病理診斷，管狀和或絨毛狀腺瘤6例；十二指腸乳頭癌15例：高分化腺癌7例，中分化腺癌3例，低分化腺癌5例，兩組患者的病理學(xué)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

B組患者術(shù)后出現(xiàn)胰腸瘺2例（9.52%），膽管感染2例（9.52%），并發(fā)癥合計(jì)出現(xiàn)4例（19.05%）；顯著少于A組患者的并發(fā)癥7例（33.33%），兩組的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率存在差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的情況 [n(%)]

2.3 患者術(shù)后3年及5年生存率比較

B組患者的術(shù)后1年、3年及5年生存率為15例（71.42%）、11例（52.38%）及7例（33.33%）；高于A組患者，但兩組間差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后1年、3年及5年生存率比較[n(%)]

3.討論

十二指腸乳頭腫瘤患者發(fā)病早期的臨床癥狀較輕，不易察覺，但隨著腫瘤體積的增加，堵塞膽管的下端開口，會(huì)引發(fā)梗阻性黃疸等臨床癥狀。臨床上對(duì)于十二指腸乳頭腫瘤的診斷主要依據(jù)十二指腸鏡，并通過(guò)影像學(xué)手段（彩超、CT及MRI）等對(duì)病變的范圍、形態(tài)及程度進(jìn)行判定，并能夠進(jìn)行鉗取活檢，對(duì)病理情況進(jìn)行診斷，十二指腸鏡的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到90%[6-7]。但也有文章報(bào)道，鉗取活檢對(duì)深部腫瘤的檢出度較低，從而造成惡性腫瘤的漏診[8]。所以，患者一旦出現(xiàn)黃疸等臨床癥狀，應(yīng)引起足夠的重視。

十二指腸乳頭腫瘤確診后，特別是惡性腫瘤，手術(shù)切除的方式是唯一的治療手段。但手術(shù)方式的選擇，科研工作者具有不同的意見。潘金鐸等研究的結(jié)果顯示十二指腸乳頭癌患者行胰十二指腸切除術(shù)后的長(zhǎng)期生存率與患者治療時(shí)的腫瘤體積、淋巴轉(zhuǎn)移情況、胰腸的受累程度及腫瘤的分期等多種因素有關(guān)，且術(shù)后進(jìn)行化療，能夠作為一種有效的保護(hù)措施促進(jìn)生存率的改善[9]。王堅(jiān)[10]等的研究發(fā)現(xiàn)，局部切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷少、消化通路維持正常及并發(fā)癥較少的特點(diǎn)，且對(duì)患者的手術(shù)適應(yīng)癥進(jìn)行良好的掌握，對(duì)手術(shù)操作的規(guī)范性進(jìn)行嚴(yán)格的把控是得到良好的臨床效果的關(guān)鍵。本研究在原十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)的操作方法基礎(chǔ)上，做出一定的改善，進(jìn)行膽總管、十二指腸處放置T管進(jìn)行支架引流；采用胃空腸吻合后在胃空腸吻合口輸出攀放空腸管，能夠?qū)⒛懼鸵纫涸诘谝粫r(shí)間進(jìn)入腸道幫助消化，避免消化液的損失。此操作使食物不通過(guò)十二指腸的傷口，并能夠用兩條T管進(jìn)行引流液的收集回輸，從而避免了消化液的損失，促進(jìn)傷口的愈合，并減低并發(fā)癥的發(fā)生，從而顯著促進(jìn)病情的恢復(fù)，本研究結(jié)果也顯示出，行改良局部切除術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥較少，且生存率增加。

在局部切除術(shù)的選擇方面，有研究認(rèn)為，良性腫瘤、無(wú)轉(zhuǎn)移的早期乳頭癌行局部切除術(shù)能夠達(dá)到與根治切除術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?，其能夠?qū)σ认俚墓δ鼙M可能的保持，且保持患者原本的胃腸道結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量起到良好的保障，但其需要的手術(shù)技術(shù)較高，且在術(shù)后并發(fā)癥的防治上需要密切關(guān)注。對(duì)于局部切除術(shù)的選擇，不僅需要依靠鉗取活檢的結(jié)果，還需要結(jié)合腫瘤組織的冰凍切片的結(jié)果進(jìn)行選擇[11]。

綜上所述，局部切除術(shù)在十二指腸如乳頭腫瘤的治療中具有顯著的臨床效果，能夠提高患者的生存率。