王狄克 徐剛潮 陳勇平

（廣東省惠東縣人民醫(yī)院普通外科 廣東 惠東 516300）

在臨床工作中，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎是普外科的一種常見的急腹癥，該病發(fā)病較急，如果沒有得到及時(shí)治療，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命。隨著目前醫(yī)療技術(shù)的顯著發(fā)展，治療該疾病廣泛應(yīng)用的方法是行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。然而，就治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)而言，國內(nèi)外仍存在一定的爭議[1]。本院在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上做了一定的研究，回顧性分析了行LC治療的246例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月我院收治的246例因患有膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎行LC的患者，早期手術(shù)組128例，男52例，女76例，年齡(47.5±10.2)歲；延期手術(shù)組46例，男27例、女19例，平均年齡(50.5±10.7)歲；擇期手術(shù)組72例，男35例、女37例，年齡(48.7±12.5)歲。三組在性別、年齡及合并癥上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

三組患者都在氣管內(nèi)麻醉下使用“三孔法”行LC，膽囊三角區(qū)若粘連較重、解剖不清或術(shù)中操作困難可改為“四孔法”。術(shù)中探查膽囊的周圍結(jié)構(gòu)、炎癥情況及粘連程度，顯露膽囊三角，辨認(rèn)出膽囊動(dòng)脈、膽總管和膽囊管，先后予Hemolock夾夾閉切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管，將膽囊從膽囊床中剝離。根據(jù)術(shù)中情況選擇性在Winslow孔附近放置引流管。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)作右側(cè)肋緣下斜切口順行或逆行切除膽囊。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后感染、腹腔出血、膽漏）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

246例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者成功行LC 230例，中轉(zhuǎn)開腹16例。延期手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均多于早期和擇期手術(shù)組(P＜0.05)，延期和擇期手術(shù)組的中轉(zhuǎn)開腹率均多于早期手術(shù)組(P＜0.05)。見表。

表 三組患者手術(shù)效果比較

3.討論

膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎主要是膽囊結(jié)石堵塞膽囊管，膽汁無法排出，加之細(xì)菌感染引發(fā)急性炎癥。LC是膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的首選術(shù)式，但膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎行LC時(shí)，其手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直存有爭議。膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎發(fā)病≤72h雖然膽囊周圍組織充血水腫，但局部粘連疏松，膽囊三角區(qū)的分離顯露相對(duì)容易，所以傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎行LC只是限于發(fā)病早期(≤72h)，而＞72h的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎大都是先保守治療，等急性炎癥反應(yīng)緩解后擇期行手術(shù)治療。近年有學(xué)者[2]在研究196例急性膽囊炎病例中發(fā)現(xiàn)72h內(nèi)和之后行LC，其中轉(zhuǎn)開腹率并無差異，在72h內(nèi)是否作為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的黃金窗口期仍需進(jìn)一步探討。

本研究的結(jié)果表明，早期手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后住院時(shí)間都是好于延期手術(shù)組，延期和擇期手術(shù)組的中轉(zhuǎn)開腹率均多于早期手術(shù)組，這更證實(shí)了膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎在發(fā)病的早期(≤72h)手術(shù)時(shí)機(jī)最佳。延期手術(shù)患者，膽囊跟周圍組織粘連嚴(yán)重，層次不清，手術(shù)難度增大，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量明顯增多，但中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥的發(fā)生率與擇期組比較沒有明顯增加，證明＞72h的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎可行LC[3]。

據(jù)此結(jié)果看出，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的發(fā)病早期行LC雖然是最佳時(shí)機(jī)，但是＞72h的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎行LC治療仍然具有可行性，采取保守治療并不能減少患者痛苦和疾病風(fēng)險(xiǎn)，等炎癥反應(yīng)消退后再行手術(shù)，血管再生及纖維化會(huì)難以把膽囊從中剝離，粘連嚴(yán)重的膽囊三角區(qū)，使術(shù)者更難操作，風(fēng)險(xiǎn)加大。

綜上所述，LC在膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的治療中手術(shù)成功率高，而膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎早期(≤72h)行LC是最佳手術(shù)選擇時(shí)機(jī)，手術(shù)應(yīng)越早越好。