朱宣德 陳偉釗 楊清榮 肖丹丹 鐘襯華 張悅

（廣東醫(yī)科大學(xué)寮步醫(yī)院內(nèi)一科 廣東 東莞 523400）

心力衰竭作為心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的最終階段，由于其患病率持續(xù)上升、治療手段有限、死亡率和再住院率居高不下，患者死亡率高于晚期腫瘤，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命，已逐漸成為二十一世紀(jì)重大的公共健康問題。近年研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者出院后1至3月的早期階段是死亡和再入院的高危階段，被稱為心力衰竭“易損期”。本文觀察心力衰竭易損期綜合管理體重、血壓及心率三個變量對患者預(yù)后的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月—2018年9月住院及門診的心力衰竭易損期患者共206例，其中住院患者180例，男性83例，女性97例；年齡42～86（68±7）歲；平均病程（9±3）年；門診患者26例，男性10例，女性16例；年齡45～82（64±8）歲；平均病程（8±2）年。

入選標(biāo)準(zhǔn)：無論各種病因所致的急性心力衰竭[1]患者，經(jīng)住院規(guī)范治療[無藥物禁忌癥者，規(guī)范化應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑、β-受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑的“金三角”作為心力衰竭的基本治療方案][2]，出院后1周內(nèi)患者為選擇對象。繼續(xù)3個月生活方式干預(yù)，堅持服藥，保持干體重，血壓＜140/90mmHg、心率≤70次/分者為觀察組。不能完全使用“金三角”治療，不按時服藥或終止治療、非健康生活方式、體重、血壓、心率未達(dá)標(biāo)者作為對照組。

生活質(zhì)量評定：采用生存質(zhì)量測定量表簡表（QOL-BREF）[3]。

據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，觀察組152例，其中住院患者137例，男性53例，女性84例；年齡41～86（68±7.5）歲；平均病程（9±3.5）年；門診患者15例，男性6例，女性9例；年齡42～84（65±8）歲；平均病程（8±2.5）年。對照組54例，其中住院患者46例，男性23例，女性25例；年齡52～76（66±7.3）歲；平均病程（7±2.8）年；門診患者8例，男性3例，女性5例；年齡43～85（64±8.2）歲；平均病程（8±1.6）年。

1.2 研究方法

心力衰竭易損期患者，無藥物禁忌癥者，規(guī)范化的應(yīng)用RAAS阻滯劑、β受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑的“金三角”作為心力衰竭的基本治療方案，在此基礎(chǔ)之上實行綜合管理體重、血壓、心率3個月后，達(dá)標(biāo)者（參考標(biāo)準(zhǔn)：健康生活方式干預(yù)，堅持服藥，保持干體重，血壓＜140/90mmHg、心率≤70次/分者）為觀察組；依從性差者（參考標(biāo)準(zhǔn)：不能完全使用RAAS阻滯劑、β受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑的“金三角”治療，不按時服藥或終止治療、非健康生活方式、體重、血壓、心率未達(dá)標(biāo)者）作為對照組，給予基礎(chǔ)性治療干預(yù)。觀察兩組之間對再住院率、生活質(zhì)量、腦鈉肽前體（BNP）、及心臟結(jié)構(gòu)[左心房（LA）、左心室(LV）]與心功能(LVEF)的變化。分析不同時間達(dá)標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系，并分析體重、血壓、心率3個變量與臨床預(yù)后的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組之間心力衰竭惡化再住院率、心血管事件死亡發(fā)生率、生活質(zhì)量、腦鈉肽前體、及心臟結(jié)構(gòu)（LA、LV）與心功能(LVEF)的變化。生活質(zhì)量采用“生活質(zhì)量測定量表簡表（QOLBREF）”評估。分析體重、血壓、心率3個變量與臨床預(yù)后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對所有患者數(shù)據(jù)資料采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計量資料均以表示，多組間比較采用方差分析，治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者心功能、心臟結(jié)構(gòu)變化

對兩組患者治療前后心功能情況進(jìn)行對比分析，在治療之前兩組患者之間不存在顯著差異（P＞0.05）；觀察3個月之后，觀察組較對照組心功能（NYHA分級）普遍改善1～2級；再住院率、心血管事件死亡發(fā)生率明顯降低；生活質(zhì)量顯著改善；腦鈉肽前體、及LA、LV、LVEF變化顯著優(yōu)于對照組患者（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者治療前后腦鈉肽前體、心臟彩超變化比較（）

表1 兩組患者治療前后腦鈉肽前體、心臟彩超變化比較（）

組別 n 治療前后 腦鈉肽前體（pg/ml） LA(mm) LV(mm) LVEF(%)觀察組 152治療前 10000±310 45±5 56±3 40±6治療后 900±100 32±3 42±2 41±5對照組 54治療前 12000±320 46±5 55±4 41±7治療后 10000±150 41±4 52±3 42±6

2.2 兩組患者心力衰竭惡化再住院率和心血管死亡情況

在對兩組患者心力衰竭惡化再住院率進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，對照組患者當(dāng)中有15例出現(xiàn)再住院情況，再住院率為27.78%，有3例患者出現(xiàn)心血管死亡情況，死亡率為5.56%；觀察組患者當(dāng)中有5例出現(xiàn)再住院情況，再住院率為3.29%，沒有患者出現(xiàn)心血管死亡病例，死亡率為0.00%。由以上數(shù)據(jù)可以看出，觀察組患者再住院率顯著低于對照組患者，差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量變化

對兩組患者采用生活質(zhì)量測定量表簡表（QOL-BREF）進(jìn)行生活質(zhì)量評估。初始治療及3月后分別進(jìn)行評估，結(jié)果詳見表2。

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評估表（）

表2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評估表（）

組別 n 治療前 治療后 P觀察組 152 50±7 90±8＜0.05對照組 54 47±9 62±7＞0.05

從表2可以看出，觀察組生活質(zhì)量明顯改善，兩組之間差異有顯著性，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 體重、血壓、心率對預(yù)后的影響

經(jīng)兩組臨床觀察，體重、血壓、心率對心力衰竭易損期有著明顯影響。其中觀察組基本全部達(dá)標(biāo)，再住院率明顯降低。而對照組再住院和病情惡化多與體重未達(dá)標(biāo)有關(guān)，其次是心率和血壓未達(dá)標(biāo)。并發(fā)現(xiàn)觀察組患者體重、血壓、心率達(dá)標(biāo)時間越早，其心功能改善程度和生活質(zhì)量越佳。

3.討論

心力衰竭是心血管內(nèi)科常見疾病，雖然住院期間經(jīng)過系統(tǒng)治療后，多數(shù)心衰患者的癥狀體征都能得到明顯緩解而出院，但是出院后早期階段仍然是再入院和死亡的高發(fā)時期。根據(jù)2011年英國國家心血管預(yù)后研究所(NICOR)心衰審計報告[4]對2012年至2013年入選的44689例心衰患者進(jìn)行隨訪調(diào)查顯示，出院后1年死亡率高達(dá)24.6%。

尤其是心力衰竭易損期如不能規(guī)范化治療，或出院后終止治療，1年全因死亡率仍高達(dá)33%，再住院率明顯增多。此與本觀察結(jié)果相似。因觀察時間短，死亡率明顯降低。

CHARM研究[5]納入了7599例癥狀性慢性心衰患者，分析了出院后不同時間死亡的危險比，結(jié)果表明，出院后前3個月內(nèi)死亡率達(dá)15%，再住院率達(dá)30%。所以，把心力衰竭出院后前3個月定義為心力衰竭易損期。心力衰竭易損期如果沒有得到顯著治療效果將會導(dǎo)致其在一年之內(nèi)出現(xiàn)較高的死亡率，并且在較大程度上增加了再住院率[6]。

近年來，隨著對心力衰竭的研究不斷深入，新藥的臨床應(yīng)用，臨床療效和死亡率有所下降，但規(guī)范化的應(yīng)用RAAS抑制劑、β-受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑的“金三角”仍然作為心力衰竭的基本治療方案，此治療方案已列為心力衰竭治療的指南[7]。

研究顯示，心功能不全加重是導(dǎo)致易損期內(nèi)心力衰竭患者死亡或再入院的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。易損期內(nèi)心力衰竭患者口服藥物仍處于調(diào)整階段，是不良事件發(fā)生風(fēng)險較高的另一個原因。這一時期內(nèi)的治療方案對心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后具有至關(guān)重要的影響，在此期間優(yōu)化治療方案可以更好地改善患者心功能，降低后續(xù)風(fēng)險。推遲啟動有效的藥物治療，或藥物治療后血容量（體重）、血壓、心率不達(dá)標(biāo)，則能導(dǎo)致患者的預(yù)后不佳。由此可見，心力衰竭患者綜合管理，尤其是易損期的管理，對患者的預(yù)后有著非常重要的影響。

為此我們觀察了影響心力衰竭的主要因素：血容量、血壓、心率三個指標(biāo)對心力衰竭易損期預(yù)后的影響。結(jié)果觀察組再住院率、腦鈉肽前體明顯降低，生活質(zhì)量及心臟結(jié)構(gòu)（LA、LV）與心功能(LVEF)均有改善。在分析體重、血壓、心率3個變量與臨床預(yù)后的關(guān)系中，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院張健教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周京敏教授，王立群[8]、王瑞梅[9]等多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心力衰竭易損期病情惡化風(fēng)險與心率有關(guān)，使用β-受體阻滯劑及伊伐布雷定控制心率對預(yù)后較好。本組病例觀察，心衰易損期影響預(yù)后的主要危險因素是體重控制不佳，其次是心率、血壓未達(dá)標(biāo)。分析原因可能與我們觀察病例較少，對心率監(jiān)控不到位，或因血壓、體重便于患者掌握，依從性高有關(guān)。

也可能與當(dāng)?shù)氐娘嬍沉?xí)慣（食物中鈉鉀含量不同）有關(guān)。而對照組由于未能規(guī)范化抗心力衰竭治療，出現(xiàn)體重、血壓、心率未達(dá)標(biāo)，最終導(dǎo)致心力衰竭惡化，再住院率、死亡率均明顯升高，心臟結(jié)構(gòu)、生活質(zhì)量惡化。

本組病歷觀察，可以看出，關(guān)注心力衰竭易損期患者的臨床特點，在“金三角”規(guī)范化治療的策略上進(jìn)行優(yōu)化，綜合管理體重、血壓、心率達(dá)標(biāo)，協(xié)助患者平穩(wěn)度過這一關(guān)鍵時期，可改善患者心臟功能，進(jìn)一步降低患者再住院率，提高生活質(zhì)量，改善心臟功能和心臟重塑，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。