闕文君 余澤波 譚秋菊 楊曉亮 詹廷西 李青 李鑫（通訊作者）

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院輸血科 重慶 400016）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期嚴重并發(fā)癥，包括早期產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血，胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL，剖宮產(chǎn)時超過1000mL，為早期產(chǎn)后出血，其發(fā)病率約為分娩總數(shù)的2%～3%[1]。產(chǎn)后超過24h的出血定義為晚期產(chǎn)后出血[2]。產(chǎn)后出血通常發(fā)生突然，尤其是早期產(chǎn)后出血，若不及時搶救，可直接危及生命。產(chǎn)后出血是導致我國產(chǎn)婦死亡的首要原因，約占34%，尤其是較偏遠落后的地區(qū)，孕期保健不健全，血液保障不充分，導致救治不及時，死亡率達50%以上[3]。結(jié)合產(chǎn)后出血發(fā)病急驟、血液需求量大，臨床對有產(chǎn)后出血高危因素的孕產(chǎn)婦應(yīng)提前做好備血工作，同時輸血科應(yīng)積極配合臨床，保障緊急用血。本文通過回顧性分析重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2016年12月—2017年11月發(fā)生產(chǎn)后出血的164例患者的臨床資料和用血情況，探討產(chǎn)后出血相關(guān)因素，為臨床和輸血科在產(chǎn)后出血患者的診療過程提供一定參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2016年12月—2017年11月分娩產(chǎn)婦共8357例，其中，發(fā)生產(chǎn)后出血164例。孕產(chǎn)婦平均年齡30.03±3.5歲（17～57歲），其中初產(chǎn)婦5137例（61.50%），經(jīng)產(chǎn)婦3220例（38.50%）；妊娠合并糖尿病9例，妊娠合并高血壓6例，妊娠期膽汁淤積10例，子宮肌瘤307例，宮縮乏力146例，有胎盤因素602例，初產(chǎn)婦5137例，剖宮產(chǎn)4830例，順產(chǎn)3527例。

1.2 調(diào)查方法

對164例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進行回顧性分析產(chǎn)后出血相關(guān)因素，按分娩年齡（≥35歲，＜35歲）（就我國女性生殖能力而言，將高齡產(chǎn)婦的界限定為≥35 周歲）[4]、孕次（1次、2次、≥3次）、產(chǎn)次（初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦）、分娩方式（剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)）、是否多胎以及是否有妊娠期合并癥和并發(fā)癥進行分組，比較各組產(chǎn)后出血的發(fā)生率，并分析其用血情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，通過多元Logistic回歸分析評價各危險因素的相對危險性，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.00%，164例產(chǎn)后出血的患者中，平均年齡為30.03歲，有122例存在產(chǎn)后并發(fā)癥，140例存在宮縮乏力，62例有胎盤因素，75例為初產(chǎn)婦，88例為剖宮產(chǎn)，孕次≥3次者143例。比較各因素在產(chǎn)后出血與非產(chǎn)后出血間的差異發(fā)現(xiàn)，年齡、并發(fā)癥、宮縮乏力、胎盤因素、初產(chǎn)、孕次和生產(chǎn)方式在兩者之間存在非常顯著差異（P＜0.001），見表1。

表1 產(chǎn)后出血組與非產(chǎn)后出血者組的各因素差異性分析

2.2 多因素分析結(jié)果

為了進一步探討兩組間有差異的因素是否是影響產(chǎn)后出血的危險因素，以產(chǎn)后出血作為自變量，年齡、并發(fā)癥、宮縮乏力、胎盤因素、初產(chǎn)婦、孕次和生產(chǎn)方式作為因變量，通過二分類Logistic回歸進行變量的篩選和模型的構(gòu)建。分析發(fā)現(xiàn)，年齡、宮縮乏力、胎盤因素、并發(fā)癥和生產(chǎn)方式是影響產(chǎn)后出血的危險因素，其年齡越大產(chǎn)后出血的概率越大（P＜0.001，OR=1.084）；有宮縮乏力的產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血（P＜0.01，OR=2428）；胎盤因素也是產(chǎn)后出血的危險因素（P=0.009，OR=3.52）；有并發(fā)癥的產(chǎn)婦比沒并發(fā)癥的產(chǎn)婦更容易發(fā)生產(chǎn)后出血（P＜0.001，OR=7.63）；孕次越高的產(chǎn)婦更容易發(fā)生產(chǎn)后出血（P=0.005，OR=1.33）；剖宮產(chǎn)者（P=0.002，OR=0.19）產(chǎn)后大出血的風險更高。見表2。

表2 產(chǎn)后出血的影響因素分析

2.3 輸血情況

一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，用血量大，產(chǎn)后出血患者輸血率為48.8%，大量輸血[5]患者占輸血患者比例為18.4%，累積用血超過5u比例為32.90%，其中用血量最大達156.5u（紅細胞43.5u，血漿64u，冷沉淀48u，血小板1u）。

3.討論

產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是導致孕產(chǎn)婦死亡的原因之一。正確識別產(chǎn)后出血的危險因素、提前做好備血工作，及時保障產(chǎn)后出血患者的血液供應(yīng)具有重大的臨床意義。

本文研究發(fā)現(xiàn)，年齡、宮縮乏力、胎盤因素、并發(fā)癥和生產(chǎn)方式是影響產(chǎn)后出血的因素（P＜0.05），年齡越大、孕次越多的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的概率越大；有宮縮乏力的產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血；前置胎盤、胎盤植入等胎盤因素也是產(chǎn)后出血的危險因素之一；有妊娠合并癥（如妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病等）的產(chǎn)婦比沒有合并癥的產(chǎn)婦更容易發(fā)生產(chǎn)后出血；剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后出血風險高于順產(chǎn)者。這與目前國內(nèi)對產(chǎn)后出血危險因素的文獻報道是相符的[6]。

產(chǎn)后出血發(fā)生突然，出血量和輸血量大，本研究中，患者最大紅細胞用量為43.5u，其他研究報道亦有紅細胞用量10u～45u不等[7，8，9]。產(chǎn)科大量失血時，分娩造成的大量組織因子釋放激活性凝血途徑，易誘發(fā)DIC，導致凝血因子大量消耗、纖溶亢進；且大量補液、輸注紅細胞造成稀釋性凝血因子減少和低體溫，將進一步加重凝血障礙。血漿、冷沉淀和血小板制劑需同時輸注，糾正凝血功能，達到及時止血效果。在《大量輸血指導方案》和《產(chǎn)后出血預防與處理指南（2014）》中，強調(diào)早期輸注血漿及血小板，糾正凝血功能異常，建議紅細胞輸注5u后，紅細胞、血漿、血小板以1∶1∶1的比例（如10u紅細胞＋1000ml新鮮冰凍血漿＋1u機采血小板）輸注[5，10]。研究證明[8，9，11]，大量輸血方案應(yīng)用于產(chǎn)后出血能有效的提高患者搶救成功率，改善患者臨床結(jié)局。

綜上，產(chǎn)后出血病情危急，在搶救過程中除動脈栓塞術(shù)、子宮結(jié)扎、甚至子宮切除等手術(shù)方式控制出血外，及時、足量的輸血治療是搶救成功的關(guān)鍵之一。醫(yī)師應(yīng)在根據(jù)產(chǎn)婦存在的危險因素，評估發(fā)生產(chǎn)后出血的風險，并充分做好備血工作；輸血科應(yīng)積極配合臨床，保障臨床搶救用血，同時建議臨床按照大量輸血方案進行輸血治療，以達到最優(yōu)的治療效果。