楊漢東

（珠海市斗門區(qū)白蕉鎮(zhèn)衛(wèi)生院 廣東 珠海 519125）

作為重要公共衛(wèi)生問題的COPD是一種患病率與死亡率均較高的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病情進展性發(fā)展致使患者勞動能力與生活質(zhì)量大幅下降。以改善癥狀，提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)的個體化治療已在全球COPD防治會議上批準(zhǔn)通過。對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)接觸到的COPD患者實施合理有效的綜合性干預(yù)對改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量大有裨益[1]。筆者取2017年1月—2018年12月從我院出院的62例COPD患者為研究對象，開展院后常規(guī)治療與社區(qū)綜合措施治療臨床療效對照研究，旨在探討社區(qū)綜合措施治療COPD的臨床效果及對患者生活質(zhì)量的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在2007年頒布的慢性阻塞性肺疾病診治指南標(biāo)準(zhǔn)納選研究所需病例，擬定在2017年1月—2018年12月這一時間范圍內(nèi)自我院康復(fù)出院的COPD患者中隨機選取62例患者作為研究對象。依據(jù)患者病情達到穩(wěn)定期出院先后順序進行分組，納入對象被隨機均分成兩組。觀察組患者性別構(gòu)成情況為16例，15例；年齡分布范圍在47～76歲，平均年齡（61.2±4.3）歲；平均病程（11.6±7.4）年；PaO2為（84.7±13.5）mmHg，PaCO2為（31.2±2.3）mmHg；FVC1%為（52.7±6.5）%，F(xiàn)VC為（1.72±0.14）L；SGRQ評分為（51.5±2.5）分。對照組患者性別構(gòu)成情況為18例男性，13例女性；年齡分布范圍在48～75歲，平均年齡（60.8±4.1）歲；平均病程（11.2±6.9）年；PaO2為（84.3±12.7）mmHg，PaCO2為（30.9±2.5）mmHg；FVC1%為（53.6±6.8）%，F(xiàn)VC為（1.69±0.13）L；SGRQ評分為（51.7±2.3）分。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

分別在出院前與出院后1年檢測兩組患者肺功能指標(biāo)。對照組患者在出院后遵醫(yī)囑服藥，遠離疾病誘發(fā)高危因素，不予以實施社區(qū)綜合措施治療。觀察組患者出院后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受社區(qū)綜合措施治療，具體治療方法如下。

1.2.1 健康教育 社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員親自登門對患者及其家屬進行健康教育，主要向患者講解COPD發(fā)病機制、治療方法、疾病影響因素、臨床治療常用藥物種類、不良生活習(xí)慣對疾病康復(fù)的影響?？紤]到COPD患者多為中老年人，其聽力與理解能力均有不同程度下降，要求醫(yī)務(wù)人員在進行宣教時盡量避免或少使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，描述時盡量做到通俗易懂，吐字清晰。告知患者吸煙、飲酒、不規(guī)律作息是疾病誘發(fā)的重要危險因素，增強患者自我護理意識，家屬應(yīng)盡到監(jiān)督義務(wù)，督促患者改正不良陋習(xí)與不健康的行為習(xí)慣。向患者教授正確咳嗽的方法與技巧，促進痰液及時排出，維持呼吸道暢通。

1.2.2 呼吸功能訓(xùn)練 呼吸功能訓(xùn)練開始前先將訓(xùn)練的目的、作用、注意事項、方法向患者講清楚，以提高患者對呼吸功能訓(xùn)練的重視程度與配合度。根據(jù)患者的學(xué)習(xí)能力選擇采用圖譜、宣傳欄、錄像等方式進行。醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場指導(dǎo)患者進行呼吸功能訓(xùn)練，使其深入體會呼吸功能訓(xùn)練到底是一個什么樣的過程，同時通過親身體會掌握呼吸功能訓(xùn)練的基本方法。臥位、半臥位或立位狀態(tài)下將兩手分別置于上腹部與前胸部，讓患者用鼻吸氣，呼吸時注意控制其速度與深度，盡量做到緩慢深吸，使患者感受道氣體逐漸向腹部升高達最大隆起這一過程。以緩慢的呼吸頻率進行縮唇呼吸，同時用手適當(dāng)加壓以利收腹。叮囑患者呼吸時盡量將胸廓部活動幅度維持在最小范圍內(nèi)或不動，縮唇程度以自覺不費力即可，吸氣時間控制在2s，漸次延長呼氣至10s或更長，分別在一天當(dāng)中的9:00、15:00、20:00進行練習(xí)，每次訓(xùn)練時長以10～15min為宜[2]。

1.2.3 運動鍛煉 適當(dāng)?shù)挠醒蹂憻?，主要作用是提高機體的心肺功能。包括慢跑、游泳、騎車等活動。都應(yīng)循序漸進。以慢跑為例：可先慢步行走，其步速以不引起氣短癥狀為宜。持續(xù)1～2周后，先增加步速，進而走跑交替，即慢跑30秒，行走30秒，以后增加慢跑時間，如慢跑45秒、60秒、120秒，行走30秒，以至全部轉(zhuǎn)為慢跑。每次慢跑時間從5分鐘開始，逐步增加至每次至少15～20分鐘。慢跑速度以出現(xiàn)輕度氣短為度，應(yīng)有1～2周的適應(yīng)時間。

1.2.4 家庭氧療 教患者及家屬掌握正確使用氧氣瓶或制氧機的方法與更換、消毒氧氣瓶/濕化瓶的具體操作步驟。經(jīng)鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧進行氧療的患者氧濃度設(shè)定范圍以24%～28%為宜，每分鐘吸入氧量為1～2L，每天氧療時間在15h以上，夜間不間斷地進行連續(xù)氧療[3]。

1.2.5 營養(yǎng)干預(yù) 患者肺部反復(fù)感染，呼吸做功與營養(yǎng)需求隨氣流受限呼吸負(fù)荷增加而增加，若患者伴胃腸功能障礙和食欲不振等情況，機體很有可能處于營養(yǎng)欠缺狀態(tài)。營養(yǎng)不良可能對骨骼肌代謝與結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，同時也會使機體防御和免疫功能受損。積極對COPD患者的全身營養(yǎng)狀況進行評估，不僅能有效預(yù)防營養(yǎng)缺失引起的相關(guān)并發(fā)癥，而且基于營養(yǎng)評估結(jié)果而實施的早期營養(yǎng)支持為病情好轉(zhuǎn)創(chuàng)造有利條件。排除其它疾病禁忌的情況下予以患者適當(dāng)進食一些蛋白質(zhì)與脂肪含量相對豐富的食物，肉、雞蛋、新鮮蔬果、牛奶等低碳水化合物類食物可多食，兼顧考慮患者飲食習(xí)慣與日常喜好制定科學(xué)合理的飲食計劃，遵循少食多餐的進食原則。

1.2.6 心理干預(yù) 對有焦慮情緒的患者進行干預(yù)，幫助其認(rèn)識疾病性質(zhì)，給予鼓勵和支持，建立信心，提高依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療后第1s末用力呼氣量（FEV1%）與用力肺活量（FVC）并行組間比較。采用SGRQ量表評估兩組患者治療前后生活質(zhì)量。統(tǒng)計隨訪期內(nèi)兩組患者急性發(fā)作次數(shù)與再次入院次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 兩組治療后肺功能情況與生活質(zhì)量情況比較

觀察組治療后FEV1%與FVC均明顯高于對照組，組間差異具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組SGRQ評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 治療后患者肺功能情況與生活質(zhì)量情況組間比較結(jié)果（）

表1 治療后患者肺功能情況與生活質(zhì)量情況組間比較結(jié)果（）

組別 例數(shù) FEV1%（%） FVC（L） SGRQ評分（分）觀察組 31 54.7±3.1 1.81±0.44 55.3±2.6對照組 31 44.3±2.6 1.47±0.48 45.1±3.0 t-14.312 2.907 14.305 P-＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 隨訪期兩組急性發(fā)作情況與再次住院情況比較

隨訪期觀察組急性發(fā)作發(fā)生率與再次住院發(fā)生率為16.1%、38.7%顯著低于對照組77.4%、83.9%(χ2=23.388，χ2=18.868，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組急性發(fā)作與再次住院發(fā)生率比較結(jié)果

3.討論

阻塞性通氣障礙與彈性蛋白酶增多、活性提高所引起的慢性阻塞性肺疾病是一種病程漫長且易復(fù)發(fā)的肺部常見慢性疾病?；颊唛L期受咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難、喘息、胸悶等臨床癥狀表現(xiàn)影響生活質(zhì)量急劇降低。近年來社區(qū)綜合措施治療在COPD患者治療中備受推崇，社區(qū)綜合治療措施對COPD患者病情進展具有很好控制作用，幫助改善患者生活質(zhì)量，這一干預(yù)治療模式所起到的顯著治療效果已獲得臨床認(rèn)可。本文研究結(jié)果也充分證實了社區(qū)綜合措施治療確實有助于控制COPD患者病情惡化，減少院后急性發(fā)作次數(shù)與再住院次數(shù)，增強患者肺功能，改善患者生活質(zhì)量。本文接受社區(qū)綜合措施治療的觀察組治療后FEV1%與FVC、SGRQ評分均明顯高于對照組，隨訪期急性發(fā)作與再住院發(fā)生率顯著低于對照組。

社區(qū)綜合治療措施中所包括的呼吸功能訓(xùn)練可在一定程度上增加患者支氣管內(nèi)壓，促使呼吸肌肌力提升，改善肺與胸廓順應(yīng)性下降所致肺泡內(nèi)氣體無法有效排出這一病癥表現(xiàn)，對患者支氣管過早閉塞起到良好預(yù)防效果。被視為臨床呼吸康復(fù)醫(yī)學(xué)重要組成部分之一的家庭氧療是提高患者動脈血氧分壓的有效手段，該治療方法通過降低肺血管阻力進而起到延緩肺動脈高壓與慢性肺源性心臟病進展的作用，對延長COPD患者生存期，降低死亡率具有重要意義[4]。目前認(rèn)為COPD患者預(yù)后不良與全身營養(yǎng)狀況不佳有密切關(guān)系，營養(yǎng)不良對COPD患者造成的主要危害包括：呼吸功能、機體防御功能、免疫功能受損。早期營養(yǎng)支持不僅確保了患者日常生命活動所需能量供給充足，同時進一步增強患者體質(zhì)，最大限度地減少或規(guī)避營養(yǎng)不良所引起的相關(guān)疾病，遏制肺功能進行性下降，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，社區(qū)綜合措施治療是為病情達穩(wěn)定期出院后COPD患者所實施的一種科學(xué)、連續(xù)、有效的干預(yù)治療。隨著我國社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的不斷完善，該治療方法在將來勢必會被廣泛推廣應(yīng)用。