倪學(xué)海 徐東楚 郭云虎

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院普外科 江蘇 淮安 223300）

結(jié)腸癌是臨床高發(fā)腫瘤之一，占惡性腫瘤9%，居消化道惡性腫瘤第3位，病死率約10.25/10萬[1]。目前手術(shù)是結(jié)腸癌最有效的治療手段，傳統(tǒng)開腹結(jié)腸癌根治手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，隨著腹腔鏡技術(shù)的完善與普及，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)已成為結(jié)腸癌的重要手術(shù)方式[2]。本文就近年來我院腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)的效果進(jìn)行比較，為結(jié)腸癌手術(shù)方式的選擇提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2018年12月我院手術(shù)治療的42例結(jié)腸癌患者作為對象，其中21例接受腹腔鏡腫瘤根治術(shù)作為觀察組，男15，女6例，年齡41～73歲，平均（54.7±8.9）歲，Duck分期B期12人，C期9人，右半結(jié)腸6例，橫結(jié)腸3例，左半結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸8例；21例接受開腹腫瘤根治術(shù)作為對照組，男14例，女7例，年齡40～74歲，平均（53.2±8.4）歲，Duck分期B期11人，C期10人，右半結(jié)腸7例，橫結(jié)腸3例，左半結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)確診結(jié)腸癌；排除術(shù)前放化療、存在腹部手術(shù)史、嚴(yán)重心肝腎等器官功能不全、手術(shù)禁忌癥、急診手術(shù)、資料不全等不宜納入。兩組患者在年齡、性別比、腫瘤部位、Duck分期等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方式均為全身麻醉。對照組采取開腹腫瘤根治術(shù)，依據(jù)腫瘤部位選擇切口，行腫瘤切除與鄰近淋巴結(jié)清掃。觀察組采取腹腔鏡腫瘤根治術(shù)，以肚臍作切口建立CO2氣腹，依據(jù)腫瘤部位做4個操作切口；升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸分別取頭低足左傾位、右傾位與截石位。升結(jié)腸癌患者在回盲部外側(cè)將腸系膜分離后，于病灶11cm處切斷腸管，于病灶近端10cm處將病變腸管切除；橫結(jié)腸、降結(jié)腸癌患者，將瘤體所在位置腸段提拉并游離，在腹腔外距腫瘤10cm以上切除病變腸管；乙狀結(jié)腸癌患者，于病灶上方12～15cm處用超聲刀將乙狀結(jié)腸系膜分離至腸系膜下血管處離斷，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，進(jìn)入直腸后間隙，在骶前筋膜前方用超聲刀在腹腔鏡直視下銳性分離，分離時最少距腫瘤下緣3cm以上，術(shù)中避免損傷輸尿管與自主神經(jīng)；術(shù)中依據(jù)情況進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，吻合器進(jìn)行吻合。兩組患者術(shù)后放置引流管引流，抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)情況的差異。手術(shù)指標(biāo)觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量，淋巴結(jié)清掃個數(shù)與并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括切口感染、腸梗阻、吻合口感染、吻合漏等；術(shù)后恢復(fù)情況觀察術(shù)后排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、恢復(fù)工作/日常生活時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料應(yīng)用Fisher確切概率法檢驗；計量資料用采用t檢驗，統(tǒng)計軟件為SPSS16.0，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者淋巴結(jié)清掃個數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)后排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、恢復(fù)工作/日常生活時間均少于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

組別 例數(shù) 排氣時間（h） 下床活動時間(h)住院時間(d) 恢復(fù)工作時間(d)觀察組 21 61.27±9.51 72.61±12.45 8.57±2.14 15.69±3.17對照組 21 83.71±5.82 113.82±27.48 13.38±2.43 20.14±5.28 t - 13.625 14.367 8.254 15.391 P - 0.001 0.000 0.020 0.000

3.討論

結(jié)腸癌開腹術(shù)術(shù)中視野大、腫瘤切除與淋巴結(jié)清掃徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢，增加并發(fā)癥發(fā)生率。微創(chuàng)是現(xiàn)代手術(shù)治療的發(fā)展方向，因此腹腔鏡逐步在結(jié)腸癌根治術(shù)中得到應(yīng)用。本結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)雖手術(shù)耗時長于開腹手術(shù)，但術(shù)中出血量更少（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)出血量少，主要在于腹腔鏡成像清晰，且鏡頭具有放大作用，能夠有效顯示組織結(jié)構(gòu)層次、小血管，減少組織與血管損傷，術(shù)中利用超聲刀可以對出血部位進(jìn)行迅速止血。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、對機體免疫功能影響低，降低并發(fā)癥的發(fā)生。如楊更光[3]、秦穎[2]等研究顯示，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)CD3+、CD4+、白介素-6、C-反應(yīng)蛋白、IgM等免疫指標(biāo)均優(yōu)于開腹手術(shù)患者（P＜0.05）。但腹腔鏡手術(shù)時間較長，增加術(shù)中麻醉風(fēng)險，需加強監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生麻醉意外。

淋巴結(jié)清掃是否徹底是影響預(yù)后的重要因素，國際抗癌聯(lián)盟推薦結(jié)腸癌根治術(shù)后手術(shù)標(biāo)本應(yīng)不少于12枚淋巴結(jié)。本組腹腔鏡組患者淋巴結(jié)清掃平均為（15.5±2.7）枚，與開腹組（15.6±2.9）枚差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均達(dá)到不少于12枚淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)。同樣張彬[4]統(tǒng)計顯示，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年生存率、5年生存率間差異與開腹手術(shù)患者間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），上述結(jié)果表明腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具有開腹手術(shù)相似的手術(shù)效果。

本組觀察組患者術(shù)后排氣時間、首次下床活動時間、住院時間、恢復(fù)工作/日常生活時間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，與郝楠[1]等研究結(jié)果基本一致。腹腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)更快，在于腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度低、術(shù)后疼痛程度輕，有利于早期下床活動，而早期下床活動可以促進(jìn)胃腸功能化恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。此外腹腔鏡視野清晰，可減少出血與周圍組織的損害，對腹腔內(nèi)臟器干擾小，有利于胃腸功能恢復(fù)。如包勇磊[5]研究顯示，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后1d、7d疼痛VAS評分明顯低于開腹組患者（P＜0.05）；邱東達(dá)[6]研究顯示，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后2d、3d、4d皮質(zhì)醇、醛固酮、血糖與腎上腺素水平均明顯低于開腹組患者（P＜0.05）?；颊邞?yīng)激反應(yīng)輕、胃腸功能恢復(fù)快可增加患者經(jīng)口營養(yǎng)攝入，改善術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)與免疫力，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)雖手術(shù)時間長，但患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。但有腹部手術(shù)史的患者，可能存在腹腔內(nèi)黏連與解剖變異，增加腹腔鏡手術(shù)難度、并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率，臨床因慎重選擇手術(shù)方式[7]。