杜素貞 張志剛 唐祎航

作者單位：100074 北京，中國航天科工集團七三一醫(yī)院麻醉科

在麻醉、臨床輸液、癌癥患者化療、深靜脈營養(yǎng)、起搏導(dǎo)管及透析等方面，頸內(nèi)靜脈置管是靜脈通道建立的重要途徑之一。同時，隨著超聲在臨床的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管所引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，頸內(nèi)靜脈穿刺的一次成功率得到明顯提高[1，2]。當(dāng)然，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺在我國目前還不能普及。本研究通過超聲掃描，觀察頸總動脈與頸內(nèi)靜脈之間的解剖關(guān)系，以便提高頸內(nèi)靜脈一次穿刺的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。隨機選擇我院2017年10月～2018年9月?lián)衿谑中g(shù)患者529例，其中男273例，女256例，年齡18～74歲，ASAⅠ～Ⅲ級。排除標準：①頸內(nèi)靜脈閉塞、狹窄、血栓形成者；②未成年患者；③頸部手術(shù)史、頸部瘢痕、頸部活動受限者。

1.2 方法患者入室后，常規(guī)監(jiān)測HR、BP、SpO2。患者去枕平臥位，頭后仰，向左偏頭0°～30°，手術(shù)床于頭低位15°～30°，便于頸內(nèi)靜脈充盈，并預(yù)防空氣栓塞。于胸鎖乳突肌三角頂點作標記線，在超聲（華聲5～10MHz寬頻線陣探頭）探頭上均勻涂抹耦合劑，于標記線附近用探頭進行掃描，于患者吸氣末截圖，并進行測量。

1.3 觀察指標對每一張截圖進行測量并記錄患者的身高、年齡、性別、體重、右頸內(nèi)靜脈直徑、頸總動脈直徑、右頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的重疊距離、安全穿刺距離、右頸內(nèi)靜脈中心與頸總動脈中心連線與水平線的夾角α（見圖1）、右頸內(nèi)靜脈面積。根據(jù)α的大小，將頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的位置分為外側(cè)、前外側(cè)、正上方、前內(nèi)側(cè)、后外側(cè)，劃分標準見圖2。

圖1 右頸內(nèi)靜脈中心與頸總動脈中心連線與水平線的夾角α

圖2 頸內(nèi)靜脈與頸總動脈位置劃分標準

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

529例患者中，頸內(nèi)靜脈在頸總動脈外側(cè)者占18.3%、前外側(cè)占68.4%、正上方占12.5%、前內(nèi)側(cè)占0.8%。右頸內(nèi)靜脈（right internal jugular vein，RIJV）與右頸總動脈（right common carotid artery，RCAA）位置分布情況見表1。

表1 RIJV與RCAA位置分布情況

529例患者中，頸內(nèi)靜脈與頸總動脈在三角頂點覆蓋情況見表2。

表2 RIJV與RCAA三角頂點覆蓋情況

女性患者和男性患者在胸鎖乳突肌三角頂點頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的解剖位置存在差異（P＜0.05）。見表3。

表3 性別與位置的關(guān)系[n（%）]

不同年齡組患者在三角平面頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的解剖關(guān)系差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 年齡與位置的關(guān)系[n（%）]

不同BMI患者在三角平面頸內(nèi)靜脈與頸總動脈位置關(guān)系差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 BMI與位置的關(guān)系[n（%）]

3 討論

頸內(nèi)靜脈起始于顱底的頸靜脈孔，是乙狀竇向下的延續(xù)。在頸動脈鞘內(nèi)，頸內(nèi)靜脈在頸內(nèi)動脈和頸總動脈前外側(cè)下行，下行至胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈[3]。然而，隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的提高，大量研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈的解剖結(jié)構(gòu)存在多種變異[4，5]。而且，超聲技術(shù)引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺在我國尚未得到普及，目前有許多地區(qū)仍繼續(xù)沿用傳統(tǒng)的方法進行穿刺，因此對頸內(nèi)靜脈解剖位置的了解非常重要。

本研究中所有患者轉(zhuǎn)頭角度均小于30°，測量位置在胸鎖乳突肌三角頂點，保持探頭垂直于地面和患者身體縱軸，并在吸氣末截圖測量。

結(jié)果顯示：頸內(nèi)靜脈在頸總動脈外側(cè)者占18.3%、前外側(cè)占68.4%、正上方占12.5%、前內(nèi)側(cè)占0.8%，可能由于試驗例數(shù)偏少，試驗中未發(fā)現(xiàn)后外側(cè)患者。與Lim等[6]通過CT下頸內(nèi)靜脈與頸總動脈解剖關(guān)系的研究結(jié)果一致。與Turba等[7]在30°偏頭位下觀察三角平面頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的位置關(guān)系中的結(jié)論：外側(cè)9%，前外側(cè)86.8%，正前方4.2%，有些微的差異。本研究中外側(cè)者較Turba的結(jié)果多，前內(nèi)側(cè)者占0.8%，正上方較多。造成差異的原因：一方面，超聲探頭方向存在差異。該研究中探頭方向垂直于患者皮膚，會造成外側(cè)的比例增加，正如Sibai等[8]使用兩種探頭方向?qū)?00例患者頸部血管的研究中指出：垂直皮膚，頸內(nèi)靜脈主要位于頸總動脈的前外側(cè)；另一方面，劃分的角度不同。本研究采用的是把方位角八等分的方法。

固定頭位時，影響頸內(nèi)靜脈與頸總動脈解剖關(guān)系的因素包括性別、年齡和BMI?；颊吒鶕?jù)年齡分為三組：青年、中年、老年。老年患者隨著年齡增加，頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈上方的比率明顯增加，與陸利沖等[9]研究結(jié)果一致。因此，在老年患者頸內(nèi)靜脈穿刺過程中，不要穿刺太深，以免直接穿過頸內(nèi)靜脈，誤穿動脈。在胸鎖乳突肌三角頂點，女性患者和男性患者頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的解剖位置存在差異（P＜0.05），這與 Schummer等[10]的研究相符。BMI越大，患者頸內(nèi)靜脈在前外側(cè)和正上方的比例越大，動靜脈重疊的比例越高。Fujiki等[11]發(fā)現(xiàn)在0°及30°頭位時，肥胖患者在中位動靜脈的覆蓋情況較多。陸利沖等[9]也發(fā)現(xiàn)肥胖患者在中位水平動靜脈重疊明顯增多。

通過研究發(fā)現(xiàn)，小于30°頭位時，頸內(nèi)靜脈與頸總動脈在胸鎖乳突肌三角平面位置關(guān)系與患者的性別、年齡及BMI均有關(guān)。因此，在進行頸內(nèi)靜脈穿刺時，應(yīng)慎重考慮這些因素的影響，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。