謝 鶯 張慶華 徐君超 周青松

湖北省武漢市中心醫(yī)院(430014)

女性不孕不育誘發(fā)因素較多[1]，低促性腺激素性閉經(jīng)致不孕不育在臨床上較為常見，屬下丘腦-垂體性疾病[2]。臨床表現(xiàn)繼發(fā)閉經(jīng)、排卵障礙、不孕等癥狀[3-4]。以往臨床上多采用抗生素、輸卵管注藥等治療，但部分患者治療效果不理想，妊娠成功率較低。本研究探討采用人絨毛膜促性腺激素序貫療法的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后，隨機抽取本院低促性腺激素性閉經(jīng)致不孕不育患者2015年10月—2016年8年行常規(guī)治療的100例為對照組；2016年9月—2017年6月行常規(guī)療法聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素序貫治療的100例為觀察組。納入標準：①繼發(fā)性閉經(jīng)史或月經(jīng)稀發(fā)時間>1年；②符合陳建明版《實用不孕不育診斷與治療》[5]中低促性腺激素性閉經(jīng)致不孕不育診斷標準，育齡夫婦雙方同居≥1年，有正常性生活，沒有采用任何避孕措施未能成功妊娠者；且經(jīng)內(nèi)分泌、臨床癥狀等檢查確診；③生殖器官發(fā)育正常。排除標準：①男方原因所致不孕不育、低促性腺激素性閉經(jīng)外其他因素所致不孕不育；②治療依從性差，中途停止治療，或資料不完整；③造影檢查顯示子宮輸卵管存在嚴重阻塞；④合并子宮、卵巢等生殖系統(tǒng)、畸形史、手術(shù)史。

1.2 治療方法

對照組給予常規(guī)療法：先實施人工月經(jīng)周期，持續(xù)治療3個療程。子宮撤藥性出血后5d，口服戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健品有限公司， 1mg/片)1mg/次，1次/d，持續(xù)治療3周；從治療第22d開始，口服醋酸甲羥孕酮片(上海信誼天平藥業(yè)有限公司， 2mg/片)10mg/次，1次/d，持續(xù)治療5d,至停藥后月經(jīng)來潮，為1個療程。自月經(jīng)干凈后5d開始下一個療程，持續(xù)治療3個療程；第4個療程開始肌內(nèi)注射促卵泡素(麗珠集團麗珠制藥廠， 75U/支)75U/次，1次/d，持續(xù)治療1周。治療后復(fù)查陰道彩超，觀察卵泡發(fā)育、內(nèi)膜厚度等，按照患者具體情況判斷是否調(diào)整劑量，直至卵泡發(fā)育正常。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用人絨毛膜促性腺激素序貫治療：密切觀察卵泡大小，待直徑達18～20mm時停止使用尿促性腺激素。肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(麗珠集團麗珠制藥廠， 1000U/支)5000U/次，促排卵。指導(dǎo)患者注射當天及第2d同房，觀察妊娠情況，妊娠失敗者繼續(xù)下一個療程。視具體情況治療1～3個療程。

1.3 觀察指標和評定標準

觀察兩組：①入院時、治療后激素水平變化，包括卵泡刺激素(FSH)、孕酮(P)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)；②入院時、治療后優(yōu)勢卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、卵巢體積變化；③治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況；④妊娠情況，包括妊娠成功、卵泡未發(fā)育、卵泡發(fā)育成熟但未妊娠成功。成功妊娠標準為卵泡成熟，順利著床。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

觀察組年齡(29.3±2.0)歲(23～40歲)，不孕時間(2.2±0.7)年(1～3年)；繼發(fā)閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)(2.6±0.8)年(1～4年)。對照組年齡，(29.2±1.9)歲(22～40歲)，不孕(2.1±0. 7)年(1～3年)，繼發(fā)閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)(2.6±0.8)年(1～4年)。兩組臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組不同時期激素水平對比

兩組FSH、P、LH、E2水平入院時對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療完成后均較入院時提升，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.3 兩組不同時期優(yōu)勢卵泡及子宮內(nèi)膜情況比較

兩組優(yōu)勢卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、卵巢體積入院時無差異(P>0.05)；治療后，兩組均較入院時提升，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后激素水平對比

表2 兩組治療前后優(yōu)勢卵泡及子宮內(nèi)膜情況比較

2.4 兩組治療效果比較

兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。觀察組妊娠成功率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪期間妊娠情況比較[例(%)]

3 討論

低促性腺激素性閉經(jīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)雌激素水平降低、低促性腺激素分泌不足等現(xiàn)象，部分患者還伴有卵巢發(fā)育遲緩、乳房萎縮等癥狀，是引發(fā)不孕不育的一個重要因素[6]。臨床尚未明確發(fā)病機制，目前認為與下丘腦-垂體-卵巢性腺軸調(diào)節(jié)失常有關(guān)[7-8]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，低促性腺激素性閉經(jīng)致不孕不育治療過程中可基于其病理基礎(chǔ)，合理應(yīng)用促性腺激素，如尿促性腺激素、人絨毛膜促性腺激素等[9-10]。國內(nèi)也有較多學(xué)者調(diào)查了促性腺激素在低促性腺激素性閉經(jīng)致不孕不育治療。楊廣等[11]調(diào)查分析了33例低促性腺激素性閉經(jīng)致不孕不育的臨床資料，給予尿促性腺激素、人絨毛膜促性腺激素聯(lián)合人工周期治療，成功妊娠19例，5例卵泡發(fā)育超成熟，6例卵泡發(fā)育成熟。陳建玲[12]將40例低促性腺激素性閉經(jīng)致不孕不育患者隨機分為兩組，對照組給予傳統(tǒng)方法治療，觀察組給予尿促性腺激素聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素、人工周期治療，觀察組治療后卵泡發(fā)育成熟量較對照組更為理想，且成功妊娠率(85.00%)高于對照組(50.00%)。

尿促性腺激素替代垂體分泌的卵泡刺激素、黃體生成素，直接作用于卵巢，促進卵巢內(nèi)卵子發(fā)育，使卵泡盡快發(fā)育成熟[13]。同時與卵泡刺激素受體結(jié)合，促使E2水平提升，使卵泡盡快發(fā)育成熟。而LH能促進雄烯二酮、睪酮分泌，促進卵泡發(fā)育和成熟。本研究采用的尿促卵泡素活性成分為卵泡刺激素，能促進卵泡募集及發(fā)育，在妊娠中發(fā)揮著重要的作用。低促性腺激素性閉經(jīng)致不孕不育患者內(nèi)環(huán)境長時間處于低雌激素水平狀態(tài)，會影響子宮體積及卵巢，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜厚度降低，影響卵巢對尿促性腺激素的敏感性[14]。而在尿促卵泡素治療中聯(lián)合應(yīng)用人絨毛膜促性腺激素序貫療法，能改善子宮、卵巢體積，促子宮內(nèi)膜厚度增加，利于促進卵泡發(fā)育成熟及排卵。本研究中，觀察組在人工月經(jīng)周期、尿促性腺激素治療同時，聯(lián)合應(yīng)用人絨毛膜促性腺激素序貫治療。治療后激素水平、優(yōu)勢卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、卵巢體積改善效果更佳，妊娠成功率更高。但需注意用人絨毛膜促性腺激素序貫治療僅需按患者具體情況進行1～3個療程，若第3個療程結(jié)束后仍未妊娠需及時停藥，以免影響卵子質(zhì)量。

綜上所述，低促性腺激素性閉經(jīng)致不孕不育采用人絨毛膜促性腺激素序貫治療，具有一定有效性和安全性。本研究局限之處在于病例數(shù)較少，且觀察指標不完善，激素指標較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定局限性。今后仍需加大樣本量及開展多中心觀察并完善觀察指標，以更好分析應(yīng)用效果。