楊威 王炳國(guó) 汪學(xué)超

【摘要】《臨證指南醫(yī)案·三消》曰：“三消一證，雖有上中下之分，其不越陰虛陽(yáng)亢，津涸熱淫而已”。從辯證上《外臺(tái)秘要·消中消渴腎消方》曰：下消之癥多為腎陽(yáng)虛和腎陰虛兩大類(lèi)。從下消證治《金匱要略》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。筆者認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的尿崩癥中有類(lèi)似消渴癥的下消癥，在臨床中將“下消癥”與“尿崩癥”結(jié)合起來(lái)，辯證施治，收到較滿意效果。

【關(guān)鍵詞】尿崩癥;消渴病;糖尿病;三消;下消癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R174+.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）07-252-01

1 病例資料

1.1 李某，男，45歲，患者素性多思善怒，恣意肥甘，釀為消渴，善饑多尿，日夜飲水9000毫升，猶不解渴，飲多尿多，尿色清淡，大便正常，精神困頓，四肢倦怠，肌肉消瘦，脈細(xì)無(wú)力，舌質(zhì)淡紅而薄，顏面黧黑，表情淡漠。筆者認(rèn)為此患者多思善怒恣意肥甘，五志之火燒灼于內(nèi)，脾胃之熱藴結(jié)于中，致熱勝陰虛，發(fā)為消渴。繼以陰虛不能化陽(yáng)，加之過(guò)服寒涼之物，真陽(yáng)受損，致火衰不能化水，氣虛不能蒸精，故飲一溲一，渴不得止;加上脈細(xì)數(shù)無(wú)力，舌質(zhì)紅淡而薄，更為真火不足、虛水浮游之兆;顏面黧黑表情淡漠更是腎陽(yáng)受損，氣血不能溫潤(rùn)皮膚，虛不能滋養(yǎng)，更說(shuō)明“腎陽(yáng)虛”的特異。筆者選用“六味地黃丸”加味;生地30克、山藥20克、棗皮15克、茯苓15克、澤瀉15克、麥冬15克、五味子12克、益智仁30克、桑螵蛸30克、黃芪30克、太子參15克。水煎服，日一劑，連服六劑，效果滿意。

1.2 陳某，男，42歲，因素體較弱，夜尿頻多善飲，伴頭眩暈，腰酸乏力，食欲不振，少氣懶言，顏面晄白，小便暴下，神倦喜睡，夜夢(mèng)失眠，小便頻數(shù)，飲一溲一，手足心熱，咽干口苦，面容憔悴，耳輪干枯，面色晦暗，四肢欠溫，畏寒怕冷，甚者陽(yáng)痿，舌淡唇白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。筆者根據(jù)《景岳全書(shū)·新方八陣略》曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰。則陰得陽(yáng)升而泉源不渴”。從這個(gè)原理明確了是“腎陽(yáng)虛”;故選用“金匱腎氣丸”加味。熟地20克、棗皮15克、山藥30克、澤瀉15克、茯苓15克、丹皮15克、桂枝15克、附片15克（炮制先煎20分鐘）、益智仁20克、桑螵蛸20克、何首烏30克、黨參20克、黃芪30克。水煎服，兩日一劑，連用五劑效佳。

2 討論

2.1 尿崩癥是以煩渴、多尿、低比重尿?yàn)榕R床特征的內(nèi)分泌疾病。1910年P(guān)ronl氏首先注意到垂體后葉疾病產(chǎn)生尿崩癥癥狀。現(xiàn)已查明尿崩癥是以抗利尿激素（ADH）分泌不足所致，但也可由于腎臟對(duì)抗利尿激素反應(yīng)缺陷而引起，前者稱(chēng)為中樞性或垂體性尿崩癥，后者稱(chēng)為腎性尿崩癥。臨床單獨(dú)以尿崩癥命名的，主要是指垂體性尿崩癥，以中年男性為多見(jiàn)[1-2]。

2.2 尿崩癥在中醫(yī)中無(wú)特定病名，歷代醫(yī)家把它歸納為多飲、多食、多尿、形體消瘦或尿有甜味為特征的病癥叫消渴病，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中主要指糖尿病。

2.3 消渴之名首見(jiàn)于《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消痹”。后世醫(yī)家根據(jù)“三多”癥的孰輕孰重為主次，把本證分為上中下三消。從病理上《證治準(zhǔn)繩·消痹》曰：渴而多飲為上消（隔消）;渴而善饑為中消（消中）;渴而便數(shù)有膏為下消（下消）。從病因上《素問(wèn)·奇病渴篇》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也;肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！睆淖C上《臨證指南醫(yī)案·三消》曰：“三消一證，雖有上中下之分，其不越陰虛陽(yáng)亢，津涸熱淫而已”。從辯證上《外臺(tái)秘要·消中消渴腎消方》曰：下消之癥多為腎陽(yáng)虛和腎陰虛兩大類(lèi)。從下消證治《金匱要略》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之[3-4]?！?/p>

2.4 1957年《中醫(yī)雜志》上發(fā)表了“中醫(yī)治愈尿崩癥一例報(bào)告”，這是首例以中醫(yī)治療尿崩癥獲效的報(bào)道。1959年在《中華內(nèi)科雜志》上又先后有2篇報(bào)道，其中有單以甘草粉治療獲效的案例，嗣后至1989年共有60余篇臨床資料，報(bào)道近百例。但多是個(gè)案報(bào)告類(lèi)文章，其中最多的是7例的臨床資料。然而由于對(duì)ADH的檢測(cè)方法目前尚未建立，對(duì)尿崩癥的明確診斷大多經(jīng)限水試驗(yàn)、高滲鹽水試驗(yàn)及尿滲透壓的問(wèn)接測(cè)試方法予以肯定，而中醫(yī)以往較少運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的方法，故大都以“長(zhǎng)期無(wú)糖的尿量增加而非腎痰患所致段者”被認(rèn)為是尿崩癥，但其中不能排除精神性煩渴多飲綜合征及非尿崩癥患者。

筆者認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的尿崩癥中有類(lèi)似消渴癥的下消癥。崩者如山塌，尿液排出量大，不能控制而泄下?！督饏T要略》：“上消和中消證大多屬熱，惟下消寒熱皆有”。因?yàn)槟I為水火之臟，內(nèi)屬真陰真陽(yáng)，所以腎陰虛和腎陽(yáng)虛或陰陽(yáng)兩虛均可導(dǎo)致本病。筆者在臨床中將“下消癥”與“尿崩癥”結(jié)合起來(lái)，辯證施治，收到較滿意效果?！澳I氣虛”為主證的選用“金匱腎氣丸”加味運(yùn)用;“腎陽(yáng)虛”為主證的選用“六味地黃丸”加味化裁。臨床使用得心應(yīng)手，辯證化裁無(wú)窮，為治療消渴病后期指明了腎為先天之本，命門(mén)之根的重要。

綜上所述，尿崩臨床少見(jiàn)難治，因該病的發(fā)生與肺脾（胃）腎有密切關(guān)系。主要多因素體陰虛，飲食不節(jié)，肥甘厚味，情志失調(diào)，勞欲過(guò)度所致。但肺脾（胃）腎相互影響，而主要責(zé)之于“腎”。筆者抓住腎與下消、尿崩的關(guān)系，對(duì)“腎陰虛”與“腎陽(yáng)虛”在臨床的辨證分析發(fā)揮了作用，故選用上兩方化裁用于臨床，以一變到萬(wàn)變，充分發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

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[1] 徐德生， 任祖淵， 蘇長(zhǎng)保等. 經(jīng)蝶垂體腺瘤切除后尿崩癥的臨床研究[J]. 中華神經(jīng)外科雜志1995 （4）， 222-225.

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[3] 郭秋敏，張景鳳.淺談《金匱要略》之消渴病[J].四川中醫(yī)，2015，06：201-202.

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