程 遠(yuǎn) 黃俊杰 唐敏賢

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院(廣州511400)

單核細(xì)胞是重要的固有免疫細(xì)胞，通過分泌數(shù)量眾多的細(xì)胞因子,同時通過MHCⅡ分子T細(xì)胞提呈抗原，引起后者的活化和增殖，被認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)綜合征的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑。目前國內(nèi)外研究顯示單核細(xì)胞在膿毒癥、HIV感染、心肌炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等情況下有升高[1]。臨床中也發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞在一些特殊病原體感染中升高的比例較一般細(xì)菌、病毒高。在兒科臨床工作中，我們常常會遇到一些反復(fù)發(fā)熱且治療效果欠佳的患兒。本項目主要探討單核細(xì)胞增多在兒童反復(fù)發(fā)熱性呼吸道疾病的臨床意義及相關(guān)的免疫功能上的變化，重點探討一些特殊病原體對患兒單核細(xì)胞及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年9月—2016年9月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院兒科住院的發(fā)熱患兒為試驗組，所有患兒均有反復(fù)發(fā)熱(即發(fā)熱時間持續(xù)≥5天)并確診為呼吸道感染(包括上呼吸道感染、支氣管炎及肺炎病例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肺結(jié)核、急性肝炎、艾滋病或其它特殊傳染病患兒；②先天性疾病、免疫缺陷性疾病者；③近期使用過糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用史；④合并其它系統(tǒng)疾病及多器官功能損害者。試驗組年齡在1個月～12歲，共274例(男157例，女117例)，并分為試驗1組(單核細(xì)胞正常組)和試驗2組(單核細(xì)胞升高組)。其中試驗 1組(單核細(xì)胞正常組)110例，男57例，女53例，年齡為(3.84±2.58)歲；試驗2組(單核細(xì)胞升高組)164例，男88例，女76例，年齡為(3.08±2.12)歲；并抽取同年齡段109名健康體檢兒童為健康組，男57例，女52例，正常組年齡為(3.57±2.76)歲。三組的年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

對試驗組進(jìn)行外周血常規(guī)、呼吸道九項病原檢測[包括乙型流感病毒(FB)、甲型流感病毒(FA)、副流感病毒(PIV)、嗜肺軍團菌、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒(ADV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、肺炎支原體]、肺炎支原體IgM抗體、免疫球蛋白(包括IgA、IgG、IgM)、C3、C4檢測及淋巴細(xì)胞亞群分析，細(xì)菌培養(yǎng)、胸片等檢測，對懷疑手足口病或皰疹病毒感染的患兒進(jìn)行手足口三項檢測[包括腸道病毒RNA(EV-RNA)、腸道病毒71型RNA(EV71-RNA)、柯薩奇病毒A16型RNA(CA16-RNA)。對健康組進(jìn)行外周血常規(guī)、免疫球蛋白及淋巴細(xì)胞亞群分析。

外周血常規(guī)采用HF3000血常規(guī)儀進(jìn)行檢測，均為患兒發(fā)熱3天內(nèi)的血常規(guī)(包括門急診的血常規(guī))，其中單核細(xì)胞百分比>10%和絕對值>0.6×109/L為陽性；肺炎支原體IgM抗體檢測采用明膠顆粒法(MP-IgM抗體≥1:80為陽性)；呼吸道九項病原檢測利用間接免疫熒光法檢測乙型流感病毒、甲型流感病毒、副流感病毒、嗜肺軍團菌、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體；采用單向瓊脂擴散法檢測血清免疫球蛋白定量(IgG<7.0 g/L，IgA<0.8 g/L，C3<0.9 g/L，C4<0.1 g/L為降低，IgM>2.4 g/L為升高)；用雙色熒光標(biāo)記抗體組成的試劑盒檢測人淋巴細(xì)胞亞群分析，其中Th/TS(即CD3+CD4+/CD3+CD8+)正常值為0.68～2.47。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 試驗組與健康組單核細(xì)胞升高比例的比較

從表1可以看出，兩組間單核細(xì)胞陽性率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=42.52，P<0.01)。提示發(fā)熱患兒單核細(xì)胞升高比例較正常兒童有差異(見表1)。

表1 對照組單核細(xì)胞陽性率的比較[n(%)]

2.2 試驗1組(單核細(xì)胞正常組)和試驗2組(單核細(xì)胞升高組)各種病原陽性例數(shù)的比較

從表2可以看出，單核細(xì)胞升高在乙型流感病毒、肺炎支原體和腸道病毒(EV)感染者中升高(陽性率分別為67.1%、45.1%、11.6%)，與試驗1組比較，有差異(χ2分別=13.72、6.33、4.43，P均<0.05)。FA、PIV、嗜肺軍團菌、Q熱立克次體、肺炎衣原體、ADV、RSV、EV71、CA16、細(xì)菌感染者中單核細(xì)胞升高比例分別為2.4%、2.4%、11.6%、3.7%、0.6%、3.7%、3.7%、1.2%、0、11.6%，與試驗1組比較無差異(P>0.05)，可見單核細(xì)胞在這些病原感染中較少升高，見表2。

表2 試驗1組與試驗2組各種病原陽性例數(shù)的比較[n(%)]

2.3 試驗1組(單核細(xì)胞正常組)、試驗2組(單核細(xì)胞升高組)與健康組免疫功能的分析比較

從表3可以看出，試驗1、2組患兒的血清球蛋白IgG、IgA、C3降低的陽性率與健康組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=11.21，35.68，7.41，P均<0.05)。而試驗2組的免疫球蛋白IgM升高陽性率(11.0%)，與試驗1組(2.7%)和健康組(4.6%)比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.25，P<0.05)。另外，三組間C4降低陽性率、Th/TS倒置陽性率的比較無差異(P均>0.05)，見表3。

表3 試驗1、2組與健康組免疫功能的分析比較[n(%)]

3 討 論

病毒、肺炎支原體、細(xì)菌是兒科發(fā)熱性疾病中常見的病原體。其中，流感病毒、手足口病毒、肺炎支原體等傳染性較強，且臨床上常發(fā)現(xiàn)有不少重癥感染者，其癥狀包括發(fā)熱不退、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，甚至危及生命。流感患兒中目前仍以乙型流感病人為主，第二位為甲型流感，近年來乙型流感病毒的流行明顯加強[2]，而甲型流感病毒臨床癥狀往往較乙型流感重，可繼發(fā)肺炎、呼吸衰竭、心肌炎等癥狀[3]。肺炎支原體是一種介于病毒與細(xì)菌之間的最小原核生物，可引起高熱持續(xù)不退、發(fā)熱反復(fù)、全身中毒癥狀等表現(xiàn)。手足口病是兒科常見的重癥疾病之一，尤其是腸道病毒71型，嚴(yán)重者可引起肺出血、腦干腦炎等并發(fā)癥[4]?？梢?，流感病毒、手足口病、肺炎支原體均是兒童最常見及最危險的疾病之一。

單核細(xì)胞更被認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)綜合征的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑[1]，它能吞噬、清除受傷或衰老的細(xì)胞，并誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的免疫反應(yīng)，分泌多種細(xì)胞因子、補體、反應(yīng)性氮中介產(chǎn)物等活性產(chǎn)物。國外研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者外周單核細(xì)胞上TLR2和CD14分子的表達(dá)遠(yuǎn)高于健康志愿者(P<0.001)[5]，可見單核細(xì)胞在重癥感染性疾病常常升高。而國內(nèi)外研究顯示單核細(xì)胞在兒童流感病毒、支原體感染、手足口病等情況下常升高[6-8]。本研究顯示，單核細(xì)胞在乙型流感病毒、肺炎支原體和腸道病毒(EV)感染者中升高(陽性率分別為67.1%、45.1%、11.6%)，與單核細(xì)胞正常組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。本研究中所選用的外周血常規(guī)均為患兒最早檢測的血常規(guī)，(均為發(fā)熱3天內(nèi)的血常規(guī)，包括門急診的血常規(guī))，所以從研究結(jié)果可見，乙型流感病毒、肺炎支原體和腸道病毒(EV)感染者更早出現(xiàn)單核細(xì)胞的升高。本研究中存在的不足：單核細(xì)胞在甲型流感病毒、EV71感染中無升高，與國內(nèi)研究有差異[6、9]，可能是因為甲型流感病毒、EV71例數(shù)不足所致。

從本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱組的患兒的血清球蛋白IgG、IgA、C3降低的陽性率與健康組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)，說明發(fā)熱≥5天的患兒常出現(xiàn)免疫功能的紊亂。免疫球蛋白IgM在急性感染中常出現(xiàn)反應(yīng)性升高，感染越嚴(yán)重的患兒免疫球蛋白IgM的濃度上升越明顯[10-11]，而本研究顯示單核細(xì)胞升高組中有11.0%的患兒出現(xiàn)免疫球蛋白IgM升高，與單核細(xì)胞正常組(2.7%)和健康組(4.6%)比較有差異(P<0.05)，也從另一個側(cè)面說明在疾病早期出現(xiàn)單核細(xì)胞升高時，我們需要排除重癥的感染，尤其注意排除流感病毒、肺炎支原體、手足口等。另外，三組間Th/TS倒置陽性率的比較無差異，與國內(nèi)外研究不同[12-13]，這可能與本研究中未能具體按病情輕重繼續(xù)分組有關(guān)。

近年來，流感病毒、手足口病、肺炎支原體常在兒童中呈季節(jié)性流行，且不乏有重癥病例，特別是流感病毒和重癥手足口病，往往會導(dǎo)致肺出血、腦干腦炎等危及生命的并發(fā)癥，而兒童早期癥狀并不典型，加上小兒抽血困難、家屬不配合治療等部分因素的影響，給診治帶來一定困難。本研究的目的是通過研究早期識別重癥患兒，為門急診醫(yī)生提供參考。當(dāng)兒科門急診醫(yī)生在面對一些反復(fù)發(fā)熱或常規(guī)抗生素治療效果欠佳的患兒，如果其早期血常規(guī)提示單核細(xì)胞比例及計數(shù)升高者，需要注意排除重癥感染患兒。特別是血象中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞不高者或輕度升高者，結(jié)合季節(jié)性，需要注意流感病毒、支原體感染或手足口病的可能。本研究仍有不足之處，希望通過繼續(xù)深入的研究和加大樣本量，得出更多的結(jié)論。通過本研究希望能為臨床的診治提供參考，為縮短患兒療程和及早治療提供幫助。