柴麗敏 ，孫文省，劉 敏 ，吳 民，李士合

（山東省菏澤市單縣中心醫(yī)院①放射科，②導(dǎo)管室，③口腔正畸科，山東 菏澤 274300）

由于多生牙、埋伏牙在牙槽骨內(nèi)位置變異較多，常規(guī)X線片如曲面斷層片、咬合片、根尖片等為常用診療方法，但受普通二維影像技術(shù)局限性與口腔頜面組織有復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)等因素影響，常無(wú)法對(duì)埋伏牙形態(tài)、大小、位置及與鄰牙關(guān)系予以準(zhǔn)確判斷，而影響臨床制訂精確矯治計(jì)劃，也與現(xiàn)代口腔外科不良反應(yīng)小、少痛或無(wú)痛及微創(chuàng)的發(fā)展趨勢(shì)不相符［1］。錐形束 CT（cone-beam computed tomography，CBCT）可精確定位埋伏牙、多生牙，利用容積重建和MPR行三維重建，并配合相關(guān)軟件工具進(jìn)行三維測(cè)量，可為多生牙、埋伏牙引起的口腔錯(cuò)合畸形個(gè)性化手術(shù)方案的制訂提供依據(jù)，提高矯治療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年10月來(lái)我院就診需正畸治療的患者，首先行傳統(tǒng)X線片檢查，包括根尖片、全景片及咬合片，篩選出因多生牙或埋伏牙引起的口腔錯(cuò)合畸形需正畸治療的青少年患者60例，其中男42例，女28例；年齡10～27歲，平均17.1歲。由選定的2位具有豐富臨床口腔醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師根據(jù)傳統(tǒng)X線片檢查結(jié)果隨機(jī)各為30例患者初步制訂手術(shù)方案，手術(shù)方案考核內(nèi)容包括去骨部位、牙冠面處理、牽引方式、分根必要性、牙脫位方向5個(gè)方面。后行CBCT檢查，精確定位埋伏牙、多生牙。再由2位中另一位醫(yī)師重新制訂手術(shù)方案，將2種手術(shù)方案與手術(shù)證實(shí)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析后得出結(jié)論。

1.2 儀器與方法 采用CBCT（Orthophps XG 3D，德國(guó)西諾德公司）行容積掃描及重建。掃描參數(shù)：85 kV，4～7 mA，攝影時(shí)間14.1 s，重建圖像時(shí)間4 min。高清HD模式下最大FOV 8 cm×8 cm?；颊呷≌疚换蜃?，上身后傾，中切牙咬入可調(diào)節(jié)桿凹槽內(nèi)，參照光標(biāo)定位裝置調(diào)節(jié)患者面部正中矢狀面呈豎直狀態(tài)，低頭使聽(tīng)眥線與水平面平行，頭部呈相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，利用機(jī)器本身攜帶的固定裝置適當(dāng)固定，掃描過(guò)程中保持靜止不動(dòng)。連續(xù)容積掃描完成后利用儀器自帶軟件處理圖像，矢狀面、冠狀面及橫斷面重建均以埋伏牙為中心，行全景曲面片的曲面重建及牙體三維容積重建，由同一位經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的放射科技師完成以上所有操作并重建出3D圖像。

1.3 矯治方法 認(rèn)真分析CBCT圖像后在其引導(dǎo)下完成矯治。根據(jù)牙冠偏向，對(duì)牙冠偏牙槽骨唇側(cè)和腭側(cè)阻生牙，分別采取唇側(cè)閉合式牽引及開(kāi)放式牽引，異位牽引阻生牙異位者；拔除發(fā)育畸形牙或阻生尖牙完全水平、倒置同時(shí)影響鄰牙牙根者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2組間數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顯像狀態(tài) 經(jīng)CBCT三維重建和軸位、矢狀位、冠狀位顯像后，埋伏阻生牙發(fā)育情況、大小、牙體形態(tài)、唇腭向位置、萌出方向、牙根方向、與鄰牙的關(guān)系、鄰牙是否根吸收均能清晰顯示。60例共86顆患牙，其中4例間隙不足，42例異常萌出，40例多生牙（圖 1）。

2.2 2種檢查的手術(shù)符合率對(duì)比 對(duì)比前后2種方案，經(jīng)CBCT檢查后，10例多生牙去骨位置明確，2例去骨位置完全不同，5例阻生牙更改了冠面處理方式，9例阻生牙的牽引方式有所不同，3例下頜阻生牙需分根處理，8例多生牙拔牙脫位方向做了更改。CBCT檢查與手術(shù)確診符合率達(dá)100.00%，傳統(tǒng)X線片與手術(shù)確診符合率僅75.00%（45/60），2種方法手術(shù)符合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 矯治情況 手術(shù)入路準(zhǔn)確率達(dá)100.00%，創(chuàng)口較小，術(shù)中肉眼觀察埋伏牙狀態(tài)均與CBCT影像符合。對(duì)51例埋伏阻生牙切除阻擋牙冠軟硬組織，正畸牽引埋伏牙；對(duì)29例多生牙及埋伏阻生牙予以拔除，其中10例倒置埋伏阻生且牙根彎曲，8例為唇頰向水平阻生。

3 討論

多生牙或埋伏牙是口腔科常見(jiàn)疾病。多生牙的形成原因有多種推測(cè)，局部牙板過(guò)度活躍、遺傳因素和環(huán)境因素是其中大家普遍接受的學(xué)說(shuō)，萌出位周圍存在阻力或萌出位置不良導(dǎo)致牙齒無(wú)法正常萌出，是埋伏牙產(chǎn)生的主要原因。多生牙或埋伏牙常阻礙恒牙的發(fā)育、萌出及生長(zhǎng)，且伴一定的錯(cuò)合畸形，影響牙齒美觀及功能。重建牙齒的整齊排列及恢復(fù)良好的咬合功能是牙正畸的重要治療目標(biāo)。術(shù)前對(duì)患牙的準(zhǔn)確定位是口腔正畸醫(yī)師診斷及制訂治療方案的關(guān)鍵?？谇活M面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，影像學(xué)檢查是準(zhǔn)確判斷多生牙或埋伏牙位置結(jié)構(gòu)等的重要手段。

3.1 口腔傳統(tǒng)X線片檢查的局限性 傳統(tǒng)X線片包括曲面斷層片、根尖片及咬合片，均為二維影像技術(shù)，空間分辨力低，影像重疊嚴(yán)重，易發(fā)生變形、扭曲等異常情況，不能明確全部埋伏阻生牙，對(duì)埋伏牙或阻生牙位置與形態(tài)判斷效果更差，僅能通過(guò)不同角度的根尖片定位埋伏尖牙唇腭向位置。本研究?jī)H利用傳統(tǒng)X線片檢查制訂的手術(shù)方案符合率較低，為75.00%。

3.2 CBCT檢查的優(yōu)勢(shì) 多生牙或埋伏牙引起的口腔錯(cuò)合畸形正畸治療時(shí)，正畸醫(yī)師需制訂客觀準(zhǔn)確的治療方案，首先要對(duì)多生牙、埋伏牙進(jìn)行精確定位，否則，易造成多生牙或埋伏牙拔除手術(shù)時(shí)去骨及翻瓣的范圍較大，極有可能對(duì)鄰牙造成損傷，無(wú)法獲得滿意療效。

近年來(lái)，CBCT以其準(zhǔn)確識(shí)別和精準(zhǔn)定位埋伏阻生牙等優(yōu)勢(shì)而備受正畸醫(yī)師和口腔頜面外科醫(yī)師的青睞，在口腔科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［2-5］。CBCT圖像空間分辨力高，可避免放大錯(cuò)誤或偽影；對(duì)患者體位配合要求較低，檢查時(shí)可取站位或坐位，頭部定位后保持靜止不動(dòng)即可；且操作簡(jiǎn)單。采用CBCT三維重建及軸位、矢狀位、冠狀位多角度觀測(cè)，可明確埋伏牙的位置、局部解剖關(guān)系、與鄰牙及牙根的關(guān)系，對(duì)制訂牽引策略、規(guī)劃埋伏牙的牽引順序和方向具有重要指導(dǎo)意義，對(duì)提高診斷符合率效果顯著［6］。本文中多生牙、埋伏牙患者經(jīng)CBCT檢查后定位準(zhǔn)確性顯著提高，診斷符合率高達(dá)100.00%，較口腔傳統(tǒng)X線片診斷準(zhǔn)確率顯著提高。

綜上所述，CBCT以其強(qiáng)大的后處理功能對(duì)數(shù)據(jù)行三維重建與測(cè)量，對(duì)多生牙或埋伏牙的定位準(zhǔn)確性較高，為正畸手術(shù)方案制訂提供了準(zhǔn)確依據(jù)，提高了因多生牙或埋伏牙引起的口腔錯(cuò)合畸形需正畸治療的矯治效果，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值［7］。

圖1 男，10歲 圖1a 曲面斷層片示左上乳中切牙滯留，左上中切牙埋伏阻生且牙頸密度異常（箭頭） 圖1b～1e 分別為錐形束CT三維重建、冠狀面、矢狀面及橫斷面圖像，顯示左上中切牙埋伏阻生，牙大小、發(fā)育尚可，牙體形態(tài)無(wú)明顯異常，萌出方向正常，牙冠略偏向唇側(cè)，鄰牙形態(tài)發(fā)育良好，兩鄰牙間隙稍窄。確診為多生牙，居左上中切牙舌側(cè)