胡素梅

老年人隨著年齡增長，腦功能存在不同程度的退行性改變，機(jī)體免疫功能逐漸下降，老年人進(jìn)行手術(shù)麻醉后容易發(fā)生腦氧代謝異常和意識(shí)障礙，降低手術(shù)成功率。腹部外科手術(shù)是臨床中常用于治療肝、腎、胃、脾等疾病的方法，但腹部手術(shù)治療時(shí)麻醉會(huì)抑制患者中樞神經(jīng)，降低機(jī)體免疫力，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]。如何選擇合適的麻醉方式，降低麻醉誘導(dǎo)對老年患者機(jī)體的影響，對老年手術(shù)患者有重要的意義[3]。本文對比腰硬聯(lián)合麻醉和全麻對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后意識(shí)障礙及腦氧代謝的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年12月我院行老年腹部手術(shù)的80例患者，按照麻醉方法的不同分組。觀察組40例，男21例，女19例，年齡65～79歲，平均年齡(67.9±1.8)歲，平均BMI(24.5±2.8)kg/m2，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)等級(jí)：Ⅰ級(jí)有19例，Ⅲ級(jí)有21例。對照組40例，男25例，女15例，年齡62～75歲，平均年齡(65.8±1.5)歲，平均BMI(24.2±2.5)kg/m2，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)等級(jí)：Ⅰ級(jí)有17例，Ⅲ級(jí)有23例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全者；精神疾病患者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；血液疾病者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 對照組 對照組給予全麻手術(shù)。術(shù)前8 h禁食禁水，建立靜脈通道，靜滴生理鹽水或乳酸林格液。麻醉誘導(dǎo)給予0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼靜脈注射，0.1 mg/kg咪唑安定靜脈注射，0.15～0.3 mg/kg阿曲庫胺靜脈注射，1～2 mg/kg丙泊酚靜脈注射，氣管插管給予機(jī)械通氣；麻醉維持給予0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼持續(xù)靜脈靜注，0.15～0.3 mg/kg阿曲庫胺間斷靜脈注射。

1.3.2 觀察組 觀察組給予腰硬聯(lián)合麻醉。給予患者阿托品注射液0.5 mg，于患者L2/3或L3/4間隙處穿刺，直至穿刺針流出腦脊液后，注射0.5%鹽酸布比卡因注射液1～2 mL，阻滯平面參數(shù)低于T4-6。拔除穿刺針后置硬膜外麻醉通道。硬膜外用藥為2%的利多卡因(5 mL/h)持續(xù)泵入。兩組患者均在術(shù)中始終監(jiān)測各項(xiàng)體征，如患者收縮壓不足90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)時(shí)給予8 mg鹽酸麻黃堿注射液。

1.4 觀察指標(biāo) 采用美國ICU的意識(shí)障礙評估量表(CAM)評估患者的意識(shí)障礙，包括思維無序、注意力散漫、精神狀態(tài)波動(dòng)、意識(shí)水平改變等。

腦氧代謝指標(biāo)：包括頸內(nèi)靜脈球部血氧含量、腦動(dòng)靜脈血氧含量、腦氧攝取率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后意識(shí)障礙發(fā)生率比較 觀察組意識(shí)障礙發(fā)生率為12.5%，對照組意識(shí)障礙發(fā)生率為37.5%，觀察組明顯低于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表1)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后腦氧代謝水平比較 術(shù)前兩組患者的腦氧代謝各項(xiàng)目水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組患者的頸內(nèi)靜脈球部血氧水平明顯提高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腦動(dòng)靜脈血氧含量和腦氧攝取率水平明顯下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后腦氧代謝各項(xiàng)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表2)。

2.3 兩組患者手術(shù)過程中血壓、心率、血氧飽和度水平比較 兩組患者術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05(表3)。

表1 兩組患者術(shù)后意識(shí)障礙發(fā)生率比較[n(%)]

表2 兩組患者手術(shù)前后腦氧代謝水平比較(±s) 單位：%

表2 兩組患者手術(shù)前后腦氧代謝水平比較(±s) 單位：%

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 頸內(nèi)靜脈球部血氧含量 腦動(dòng)靜脈血氧含量 腦氧攝取率術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 40 59.5±3.3 69.5±4.9* 63.3±2.9 50.6±3.9* 42.9±3.3 31.9±3.9*對照組 40 59.7±3.6 62.6±3.1* 63.8±3.3 61.9±4.9* 42.5±3.1 39.5±5.1*P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者手術(shù)過程中血壓、心率、血氧飽和度水平比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)過程中血壓、心率、血氧飽和度水平比較(±s)

組別 例數(shù) 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 心率/(次·min-1) 血氧飽和度/%觀察組 40 133.5±3.9 75.6±7.2 77.5±8.9 95.5±2.3對照組 40 138.5±4.9 76.9±8.8 78.9±9.2 96.8±3.9 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

手術(shù)為侵入性操作，易引起機(jī)體發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，主要以血糖水平升高、血壓上升、心率增快等最為常見，易改變?nèi)梭w蛋白質(zhì)成分和功能代謝，進(jìn)而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，比如免疫功能下降、消化性潰瘍等，降低手術(shù)的成功率[4-5]。因此，術(shù)中給予其有效麻醉十分重要。而老年人本身機(jī)體各器官功能下降，藥物代謝水平下降，導(dǎo)致殘余藥物的作用增強(qiáng)，肺泡對氧的利用率也有所下降，從而導(dǎo)致大腦處于短暫的低氧狀態(tài)，導(dǎo)致手術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙的發(fā)生率較高。

全身麻醉為術(shù)中常用的麻醉方式，麻醉效果確切，穩(wěn)定患者情緒效果顯著，患者應(yīng)激反應(yīng)程度減輕，但全身麻醉的并發(fā)癥發(fā)生率比較高，主要發(fā)生在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺分泌量的增加，因此，老年腹部手術(shù)患者選擇何種麻醉方式具有重要的意義[6-7]。

頸內(nèi)靜脈球部血氧含量能夠反映腦供氧平衡狀態(tài)，當(dāng)頸內(nèi)靜脈球部血氧含量水平低于50%時(shí)，說明大腦處于氧失飽和狀態(tài)，提示大腦氧供難以滿足氧耗，需要采用提高氧供給或降低腦氧耗的措施[8]。當(dāng)頸內(nèi)靜脈球部血氧含量達(dá)到75%以上時(shí)，提示患者氧過剩，即頸內(nèi)靜脈球部血氧含量在正常范圍內(nèi)越高說明腦供氧狀態(tài)越好[9-10]。腦動(dòng)靜脈血氧含量和腦氧攝取率都能夠反映腦氧代謝情況，二者水平下降提示腦組織的耗氧量下降，腦供氧量充足。本研究結(jié)果提示，術(shù)前兩組患者的腦氧代謝各項(xiàng)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后兩組患者的頸內(nèi)靜脈球部血氧水平明顯提高，而腦動(dòng)靜脈血氧含量和腦氧攝取率水平明顯下降，兩組患者術(shù)后腦氧代謝各項(xiàng)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。這說明，老年腹部手術(shù)患者應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉能夠獲得更好的腦供氧狀態(tài)，有助于促進(jìn)腦組織功能的恢復(fù)。

腰硬聯(lián)合麻醉是逐漸應(yīng)用于臨床的一種椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，與傳統(tǒng)麻醉相比具有起效快、易控制的特點(diǎn)。老年患者多合并慢性疾病，采取腰硬聯(lián)合麻醉便于管理，可于術(shù)中確保有效的供氧及通氣，且椎管內(nèi)麻醉能有效降低對血流動(dòng)力學(xué)的影響，有助于預(yù)防感染、高血壓等并發(fā)癥發(fā)生，獲得更好的腦供氧狀態(tài)。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉有助于改善供氧狀態(tài)，促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)，且術(shù)后意識(shí)障礙發(fā)生率低，麻醉效果滿意。