肖開(kāi)

風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。風(fēng)濕性心臟病的主要臨床表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全，患者癥狀為心悸、乏力、咳血以及心率失常，病情進(jìn)展到一定階段后可引起心力衰竭，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。手術(shù)是臨床治療風(fēng)濕性心臟病心力衰竭的主要手段，如二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)，但是該病有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，當(dāng)患者存在手術(shù)禁忌證或手術(shù)指征不明顯時(shí)，只能通過(guò)藥物進(jìn)行保守治療[1-2]。冠心病Ⅱ～Ⅲ期心臟康復(fù)能改善患者的預(yù)后，研究證實(shí)，心臟康復(fù)能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物進(jìn)程，糾正其危險(xiǎn)因素，降低患者再梗死及猝死的發(fā)生率及死亡率[3]。本文對(duì)我院采用卡維地洛與依那普利治療風(fēng)濕性心臟病心力衰竭的效果進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月至2018年1月收治的風(fēng)濕性心臟病心力衰竭患者90例，按照隨機(jī)抽樣原則分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組男30例，女15例；年齡62～81歲，平均年齡(69.5±3.3)歲；病程6個(gè)月～5年，平均病程(2.5±0.6)年；其中單瓣膜病變19例，聯(lián)合瓣膜病變26例；心功能(NYHA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)14例。對(duì)照組中男33例，女12例；年齡61～85歲，平均年齡(71.5±4.9)歲；病程6個(gè)月～5年，平均病程(2.5±0.9)年；單瓣膜病變16例，聯(lián)合瓣膜病變29例；心功能(NYHA)分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)18例。兩組患者基線資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，研究可行。

1.2 方法 兩組患者均給予營(yíng)養(yǎng)支持、利尿劑、強(qiáng)心劑、吸氧等常規(guī)治療。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予依那普利(阿特維斯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930089)治療，6 mg/次，1次/d，治療10 d后按病情變化適當(dāng)增加劑量，總劑量不可大于20 mg/d，維持該劑量治療6個(gè)月?？ňS地洛(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000100)治療，首次劑量為6.25 mg/次，2次/d，后續(xù)按病情變化適當(dāng)增加劑量，總劑量不可大于50 mg/d，維持該劑量治療6個(gè)月。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合Ⅱ～Ⅲ期心臟康復(fù)。具體方法：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)Jungmann標(biāo)準(zhǔn)及患者體力耐受情況確定，即運(yùn)動(dòng)最佳心率＝170-年齡(歲)，最高心率 (HRmax)＝220-年齡(歲)，靶心率(THR)＝HRmax×(60%～85%)。心臟康復(fù)分三個(gè)階段，熱身活動(dòng)期(5～10 min)：以柔韌性、低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主，如沿病區(qū)走廊快速步行100～200 m，踮腳尖10～15次，左右轉(zhuǎn)腰15次，關(guān)節(jié)活動(dòng)操，也可以采用心電監(jiān)測(cè)下在跑步機(jī)上快走、慢跑，騎自行車的方式等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度10%～30%峰值心率。訓(xùn)練實(shí)施期(20～40 min)：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度40%～50%峰值心率，可指導(dǎo)患者進(jìn)行太極拳、五禽戲、八段錦等，注意運(yùn)動(dòng)幅度及速度，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，確保動(dòng)作精準(zhǔn)度；指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，如慢速上下樓梯，平地步行800～1 500 m，速度先慢后快，自我感覺(jué)勞累時(shí)停止；抗阻運(yùn)動(dòng)采用彈力帶、啞鈴的方式，必要時(shí)輔以平衡訓(xùn)練及柔韌度訓(xùn)練。放松恢復(fù)期(8～10 min)：結(jié)束后選擇柔韌性練習(xí)或緩慢有氧運(yùn)動(dòng)，如原地低抬腿，平地緩慢步行等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度30%～40%峰值心率。訓(xùn)練上午09：00或下午03：00進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)前后適當(dāng)飲水，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中始終自然呼吸，密切監(jiān)測(cè)身體狀況，如出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈等不適，終止運(yùn)動(dòng)并及時(shí)就診。運(yùn)動(dòng)頻率4～5次/周。干預(yù)時(shí)間6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀、體征完全消失，心功能改善2級(jí)以上；有效：癥狀、體征顯著改善，心功能改善2級(jí)；無(wú)效：癥狀、體征、心功能均未見(jiàn)改善。

心功能評(píng)價(jià)：患者于治療前后靜息狀態(tài)下采用心臟彩超測(cè)量左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)值，并計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值。

統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的血總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 19.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以(±s)、率分別表示計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料，實(shí)行t值和χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05則兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較(表1) 觀察組患者治療總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率77.8%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較(表2)觀察組與對(duì)照組治療前LAD、LVESD、LVEDD、LVEF相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；在治療后，觀察組患者LAD、LVESD、LVEDD、LVEF水平均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) LAD/mm LVESD/mm LVEDD/mm LVEF/%治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 50.5±7.5 43.3±6.9 52.2±8.5 41.9±8.5 62.6±8.5 51.5±8.7 36.7±7.6 48.9±7.6對(duì)照組 45 49.9±6.3 48.1±7.2 52.1±10.2 48.9±9.3 62.5±8.1 59.6±9.3 36.9±8.5 43.9±6.7 t值 0.163 2.169 0.186 2.229 0.319 2.179 0.067 2.986 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療后血脂水平比較(表3) 觀察組患者TC、TG、HDL水平較對(duì)照組更高，LDL水平較對(duì)照組更低，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表3 兩組患者治療后血脂水平比較(±s) 單位：mmol/L

表3 兩組患者治療后血脂水平比較(±s) 單位：mmol/L

組別 例數(shù) TC TG HDL LDL觀察組 45 4.3±0.3 4.7±0.9 1.5±0.5 2.3±0.5對(duì)照組 45 3.8±0.3 3.5±0.3 1.1±0.3 2.6±0.7 t值 3.396 5.136 3.619 2.259 P值 0.000 0.000 0.026 0.029

3 討論

風(fēng)濕性心臟病不良癥狀表現(xiàn)很多，前期的時(shí)候，患者多表現(xiàn)為呼吸困難，病情控制的不佳，極易引起肺部感染和心力衰竭，心力衰竭對(duì)人的身體健康影響很大[4-5]。心力衰竭是風(fēng)濕性心臟病的并發(fā)癥，患者身上會(huì)出現(xiàn)肺水腫的現(xiàn)象，如果沒(méi)有及時(shí)治療，死亡率較高。營(yíng)養(yǎng)支持、利尿劑、強(qiáng)心劑、吸氧等方法是控制風(fēng)濕性心臟病心力衰竭的常用手段，慢性心力衰竭的治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期血流動(dòng)力學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)[6-7]。導(dǎo)致心力衰竭的主要因素為心臟重構(gòu)，藥物治療有助于改善血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)心室功能重建。

卡維地洛是非選擇性β受體阻滯劑，通過(guò)α1受體阻斷作用和非選擇性的β受體阻斷作用而引起兩種毛細(xì)血管的擴(kuò)張，耐受性較好，安全性高，有效抑制心律失常，擴(kuò)張血管、抵抗心肌細(xì)胞增生和氧化，減少外周阻力和降低血壓[8-10]?？ňS地洛阻滯突觸后膜，對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)、心功能、腎功能、腎血流灌注、外周血流量、血漿電解質(zhì)和血脂水平?jīng)]有影響，不影響心率或使其稍微減慢，極少產(chǎn)生水鈉潴留。此外，卡維地洛具有抗增生和抗氧化作用，可有效抑制炎性細(xì)胞，保護(hù)心肌細(xì)胞，有助于心肌重構(gòu)。

依那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶起強(qiáng)烈抑制作用，降低血管緊張素Ⅱ的含量，促進(jìn)全身血管舒張，藥效持久、特異性高，降壓同時(shí)能保持心肌收縮力，不影響心輸出量，用藥后可降低外周血管阻力和肺毛細(xì)血管楔嵌壓，減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心臟功能，減小心臟負(fù)荷和醛固酮的分泌，增加冠脈血流量，減少心肌氧耗，糾正左室心肌重構(gòu)[11]。依那普利可能增加腎血流量，但對(duì)血糖、尿酸和膽固醇代謝無(wú)明顯影響。

心臟康復(fù)是歐洲心血管協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心血管學(xué)會(huì)心血管疾病治療的Ⅰ級(jí)推薦。心臟康復(fù)能矯正心血管病的危險(xiǎn)因素，降低患者死亡率，提高其生活質(zhì)量，減少治療費(fèi)用。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)分三階段完成，熱身活動(dòng)期旨在促進(jìn)全身微熱，肌肉充分拉伸、放松，增強(qiáng)心血管順應(yīng)性，為進(jìn)入訓(xùn)練實(shí)施期作準(zhǔn)備。訓(xùn)練實(shí)施階段的內(nèi)容以有氧運(yùn)動(dòng)為主，阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性運(yùn)動(dòng)為輔，通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)改善血液循環(huán)，提高患者的肺活量，改善骨骼肌氧合代謝能力及運(yùn)動(dòng)適應(yīng)水平，降低交感神經(jīng)興奮性，糾正心率異常變異，改善機(jī)體健康。放松恢復(fù)期通過(guò)慢節(jié)奏的有氧運(yùn)動(dòng)或柔韌性運(yùn)動(dòng)，逐漸恢復(fù)心率頻率，避免心臟負(fù)荷突然性增加致心臟不良事件的發(fā)生。

心臟康復(fù)分為Ⅰ期(院內(nèi)康復(fù)期)、Ⅱ期(門診康復(fù)期)及Ⅲ期(院外長(zhǎng)期康復(fù)期)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是Ⅱ～Ⅲ期心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練等，根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，是心臟康復(fù)的重要階段，Ⅱ～Ⅲ期心臟康復(fù)是Ⅰ期心臟康復(fù)的延續(xù)，也有助于促進(jìn)患者養(yǎng)成健康的生活方式及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，逐步糾正危險(xiǎn)因素，為疾病康復(fù)打下良好基礎(chǔ)。

本研究中，觀察組治療總有效率、治療后心功能及血脂改善效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05，這說(shuō)明，常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合Ⅱ～Ⅲ期心臟康復(fù)更有助于促進(jìn)心室功能重建，提升治療效果。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對(duì)風(fēng)濕性心臟病心力衰竭患者給予Ⅱ～Ⅲ期心臟康復(fù)可顯著改善患者心功能，提高臨床治療效果。