鄭方坤

(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院麻醉科，長沙 410006)

肝血管瘤切除術(shù)為臨床常見術(shù)式，臨床中針對手術(shù)患者主要開展全身麻醉，但患者術(shù)后通常會出現(xiàn)劇烈疼痛。相關(guān)研究[1]認(rèn)為，在行全身麻醉的肝血管瘤切除患者中輔助應(yīng)用椎旁阻滯麻醉效果更加顯著，并且能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛?；诖?，本研究選擇湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院80例肝血管瘤切除患者，將全身麻醉聯(lián)合椎旁阻滯麻醉應(yīng)用于部分患者手術(shù)治療中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

肝血管瘤患者80例均于2017年1—12月在本院接受腫瘤切除治療。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和治療組，每組各40例。常規(guī)組：男24例，女16例；年齡34～64歲，平均(44.8±2.6)歲；病程1～3年，平均(2.03±0.75)年；手術(shù)時間184～197 min，平均(189.52±5.28)min；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例。治療組男23例，女17例；年齡35～64歲，平均(44.9±2.7)歲；病程1～3年，平均(2.08±0.78)年；手術(shù)時間182～199 min，平均(189.62±5.33)min；ASA分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級19例。2組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足肝血管瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查和MRI確診；年齡18～65歲；ASA分級Ⅰ—Ⅱ級；知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹部手術(shù)史；合并心、肺、腎功能障礙；合并椎旁間隙占位性病變或脊柱畸形；合并感染性疾病或血液系統(tǒng)疾??；合并代謝性疾病和內(nèi)分泌疾??；長期應(yīng)用激素；存在認(rèn)知障礙或精神障礙。

1.3 麻醉方法

給予所有患者0.15 mg阿托品、30 mg苯巴比妥那肌內(nèi)注射，進(jìn)行脈搏氧飽和度、心電圖監(jiān)測，給予常規(guī)吸氧，經(jīng)橈動脈行有創(chuàng)血壓測量。

常規(guī)組行全身麻醉，構(gòu)建頸內(nèi)靜脈和外周靜脈通路，并給予0.05 mg·kg-1咪達(dá)唑侖(浙江樂普藥業(yè)股份有限公司；批號：170104)、20 μg枸緣酸舒芬太尼注射液(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司；批號：170105)、0.2 mg·kg-1依托咪酯(湖南迪諾制藥股份有限公司；批號：170104)、0.15 mg·kg-1順苯磺阿曲庫銨(宜昌東陽光長江藥業(yè)股份有限公司；批號：170107)靜脈注射。氣管插管后連接呼吸機(jī)，完成麻醉誘導(dǎo)，采用七氟烷進(jìn)行維持麻醉。靜脈注射枸緣酸舒芬太尼注射液，劑量為10 μg，依據(jù)術(shù)中患者生命體征，合理控制舒芬太尼和丙泊酚速度。為保證肌松狀態(tài)良好，間斷靜脈注射2 μg·kg-1順苯磺阿曲庫銨。

治療組同時進(jìn)行椎旁阻滯麻醉，開放靜脈通路和給予監(jiān)護(hù)后，幫助患者保持左側(cè)臥位，在右側(cè)胸椎7.8節(jié)段椎旁間隙經(jīng)超聲(邁瑞M7 super，5～10 MHz 線陣探頭)引導(dǎo)穿刺置管，將15 mL 0.375% 羅哌卡因(浙江海正藥業(yè)股份有限公司；批號：161219)注入，并恢復(fù)平臥位。20 min后應(yīng)用針刺法于胸骨中線位置測定阻滯麻醉范圍，阻滯成功后進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)麻醉。術(shù)后再次靜脈注射15 mL 0.375%羅哌卡因，并將導(dǎo)管拔除。術(shù)后2組患者均靜脈泵入0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定(湖北益泰藥業(yè)股份有限公司；批號：161209)、1μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(常州亞邦制藥有限公司；批號：161220)鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

應(yīng)用VAS評估2組疼痛程度，對應(yīng)分值0～10分，分值越高則疼痛越嚴(yán)重[3]。采用ELISA法為2組進(jìn)行血清細(xì)胞因子[TNF-α(血清腫瘤壞死因子α)、sTREM-1(可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體)]檢測。比較2組術(shù)后恢復(fù)情況(包括ICU治療、拔管、恢復(fù)進(jìn)食、住院時間及舒芬太尼用量)。統(tǒng)計2組疼痛相關(guān)不良事件發(fā)生情況(包括腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)僵硬、切口愈合不良等)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后血清細(xì)胞因子變化的比較

手術(shù)后治療組sTREM-1、TNF-α顯著低于常規(guī)組(均P<0.01)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后血清細(xì)胞因子變化的比較

2.2 2組患者術(shù)后不同時間點VAS評分的比較

術(shù)后治療組VAS評分均顯著低于常規(guī)組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時間點VAS評分的比較 分

2.3 2組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

治療組ICU治療、拔管、恢復(fù)進(jìn)食、住院時間均顯著短于常規(guī)組(均P<0.01)。治療組舒芬太尼用量顯著低于常規(guī)組(P<0.01)。見表3。

表3 2組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.4 2組疼痛不良事件發(fā)生情況的比較

治療組不良事件發(fā)生率為15.0%，顯著低于常規(guī)組的35.0%(P<0.05)。見表4。

表4 2組疼痛不良事件發(fā)生情況的比較

3 討論

肝血管瘤外科手術(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛，通常其原因有：1)外科術(shù)中需通過腹腔引流管引流，但放置引流管會產(chǎn)生刺激性疼痛[4]。2)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需通過機(jī)械拉鉤牽拉腹壁，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后疼痛[5]。3)一些患者術(shù)中需進(jìn)行消化道重建，從而引發(fā)消化道功能紊亂，并引發(fā)胃腸道痙攣痛及腹部脹痛[6]。

臨床研究[7]顯示，術(shù)后疼痛程度和麻醉方法關(guān)系密切，所以為減輕術(shù)后疼痛需選擇合理的麻醉方式。近年來椎旁阻滯麻醉得到不斷優(yōu)化，其具有失敗率低、操作簡便的優(yōu)勢，在外科手術(shù)中聯(lián)合全身麻醉能夠保證手術(shù)順利完成，并且減輕術(shù)后疼痛[8]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后全身麻醉聯(lián)合椎旁阻滯麻醉肝血管瘤切除患者VAS評分均顯著低于單純?nèi)砺樽砀窝芰銮谐颊?P<0.01)；全身麻醉聯(lián)合椎旁阻滯麻醉肝血管瘤切除患者ICU治療、拔管、恢復(fù)進(jìn)食、住院時間均顯著短于單純?nèi)砺樽砀窝芰銮谐颊?均P<0.01)，說明肝血管瘤患者行全身麻醉應(yīng)用椎旁阻滯麻醉，能夠促進(jìn)患者更快康復(fù)，緩解患者術(shù)后疼痛[9]；全身麻醉聯(lián)合椎旁阻滯麻醉肝血管瘤切除患者疼痛相關(guān)不良事件發(fā)生率顯著低于單純?nèi)砺樽砀窝芰銮谐颊?P<0.05)，說明聯(lián)合應(yīng)用椎旁阻滯可減少疼痛相關(guān)不良事件，保證患者術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后[10]。

近年來，乳腺癌手術(shù)中開始廣泛應(yīng)用椎旁阻滯麻醉，因其能夠明顯減輕炎癥反應(yīng)水平和疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥。sTREM-1為免疫球蛋白的血清溶解形式，也是能夠觸發(fā)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵介質(zhì)。TNF-a為促炎因子，臨床可依據(jù)其水平判斷炎癥嚴(yán)重程度[11]。本研究中，手術(shù)后全身麻醉聯(lián)合椎旁阻滯麻醉肝血管瘤切除患者sTREM-1、TNF-a顯著低于單純?nèi)砺樽砀窝芰銮谐颊?P<0.01)。這主要是因為應(yīng)激反應(yīng)的重要誘發(fā)因素包括圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，椎旁阻滯麻醉能夠降低應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)[12]。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用全身麻醉和椎旁阻滯麻醉能夠顯著提升肝血管瘤切除患者的麻醉效果，術(shù)后患者疼痛程度更低，并且恢復(fù)更快。