董俊秀 柯 棟 胡良柱 趙 霞 劉楊東 傅麒寧

近年來隨著血液透析患者的增多及透析年限的延長(zhǎng)，部分患者血管條件限制，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arterio-venous graft，AVG)在臨床上日益增加。據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI)指南推薦，建立人工血管時(shí)推薦的順序是:前臂環(huán)形、上臂直型或曲線型、上臂環(huán)形［1］。對(duì)一些肱動(dòng)脈條件尚可但肘關(guān)節(jié)以下靜脈條件欠佳，肘上貴要靜脈條件可的患者，跨肘關(guān)節(jié)的前臂環(huán)形AVG也是一種構(gòu)建的方式。但該術(shù)式是否會(huì)影響通暢率，增加使用難度及并發(fā)癥，是很多通路醫(yī)師關(guān)心的問題。本研究對(duì)跨關(guān)節(jié)及不跨關(guān)節(jié)兩種術(shù)式前臂環(huán)形AVG進(jìn)行回顧性分析比較，希望為這一問題的解決提供參考。

材料與方法

病例資料 2015年1月至2018年1月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院建立前臂環(huán)形AVG的患者。

研究方法 從院內(nèi)hospital information manage system(HIS)系統(tǒng)中篩選病例，對(duì)納入病例記錄病歷系統(tǒng)中相關(guān)信息，包括性別，年齡，建立人工血管前的透析齡，患者合并疾病(高血壓、冠心病、糖尿病)，入院時(shí)的彩超結(jié)果，既往透析通路手術(shù)史，人工血管建立時(shí)間，人工血管選擇部位(左右上肢)，人工血管的手術(shù)方式(選擇的動(dòng)脈及靜脈)等，圍術(shù)期的恢復(fù)情況，后期的并發(fā)癥及相關(guān)處理等。

手術(shù)方式的選擇 每位患者術(shù)前評(píng)估均由我院醫(yī)師親自完成。包括患者的一般情況、合并癥及血管彩超。是否跨關(guān)節(jié)主要根據(jù)患者自身血管條件:若前臂正中靜脈、肘部肱靜脈、頭靜脈直徑可(血管直徑≥3.0 mm)，則首選行前臂不跨關(guān)節(jié)環(huán)形AVG;若上訴靜脈條件不足，肘上貴要靜脈直徑≥3.0 mm，則行跨肘關(guān)節(jié)前臂環(huán)形AVG。手術(shù)均采用臂叢神經(jīng)阻滯及局部麻醉加強(qiáng)。所有手術(shù)均由相同的主刀醫(yī)師完成。

患者確定手術(shù)方案后，在彩超引導(dǎo)下標(biāo)記流入道及流出道的血管走形，測(cè)量患者前臂的長(zhǎng)度。不跨肘關(guān)節(jié)組的患者直接于患者前臂兩側(cè)成襻，描繪一條稍寬胖的內(nèi)瘺走形(圖1A)?？缰怅P(guān)節(jié)組的患者，常根據(jù)患者的血管條件，設(shè)計(jì)正“6”與反“6”型(圖1B、C)。使患者肘部稍彎曲，于肘橫紋兩側(cè)標(biāo)記走行線，避免人工血管從肘橫紋下方穿過，在前臂兩端相連接，描繪一條寬胖的內(nèi)瘺走形線。

圖1 A:常規(guī)不跨關(guān)節(jié)前臂環(huán)形人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;B:位于右上肢的反“6”型跨肘關(guān)節(jié)前臂環(huán)形人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;C:位于左上肢的正“6”型跨肘關(guān)節(jié)前臂環(huán)形人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

當(dāng)患者隨訪時(shí)彩超檢查提示血管管徑小于周圍正常血管管徑50%，且伴以下情況:內(nèi)瘺自然血流量＜500 ml/min;不能滿足透析處方所需血流量;透析靜脈壓升高，穿刺困難;透析充分性下降時(shí)，則對(duì)患者行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療。人工血管血栓的患者通過經(jīng)血管鞘震蕩抽吸取栓及球囊擴(kuò)張的方式處理。

相關(guān)指標(biāo)定義 一期通暢率:指AVG成功建立至設(shè)定時(shí)間點(diǎn)時(shí)未經(jīng)任何為維持通路通暢而進(jìn)行的干預(yù)治療(包括針對(duì)狹窄或血栓形成)仍維持AVG通暢的比率。二期通暢率:指AVG成功建立至設(shè)定時(shí)間點(diǎn)時(shí)仍維持AVG通暢的比率。

統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用《SPSS 19.0》統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和(或)百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示。正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間采用非參數(shù)檢驗(yàn)，多組間比較采用多組秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用kaplan-meier構(gòu)建生存曲線，使用 Graphpad Prism7作圖，并用log-rank檢驗(yàn)和Gehan-Breslow-Wilcoxon test進(jìn)行比較。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料 HIS系統(tǒng)中篩選87例前臂環(huán)形AVG患者，因后續(xù)隨訪資料不足排除2例，納入研究85例。男性36例，女性49例，平均年齡58.4±13.5歲(24～87歲)，其中左上肢內(nèi)瘺72例;右上肢內(nèi)瘺13例。

人工血管手術(shù)方式 手術(shù)材料均使用Gore intering膨體聚四氟乙烯漸變型人工血管，兩端直徑分別為為4 mm、6 mm，動(dòng)脈和靜脈吻合均以端側(cè)方式進(jìn)行。所有患者均使用肱動(dòng)脈為供血?jiǎng)用}，回流靜脈為貴要靜脈占65.9%(56/85例)，均建立前臂跨肘關(guān)節(jié)AVG;肘正中靜脈20%(17/85例)，頭靜脈9.4%(8/85例)，肱靜脈4.7%(4/85例)，此三類建立前臂不跨肘關(guān)節(jié)AVG(29/85例，34.1%)(表1)。

表1 流出道血管的構(gòu)成比例

兩組基線資料及圍術(shù)期并發(fā)癥 在85例納入者中，術(shù)前透析齡跨關(guān)節(jié)組明顯長(zhǎng)于不跨關(guān)節(jié)組(46.04±37.79月 vs 2.99±3.91月，P＜0.05)?？珀P(guān)節(jié)組與不跨關(guān)節(jié)組在既往有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)或AVG手術(shù)史上無差異(73.2%vs 62.1%，P＞0.05)，但跨關(guān)節(jié)組中患者既往有與本次手術(shù)同側(cè)有效AVF或AVG手術(shù)史(本研究定義“有效”為內(nèi)瘺建立后使用時(shí)間≥1個(gè)月者)的比例明顯高于對(duì)照組(41.2%vs 13.8%，P＜0.05)。兩組間患者基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)無差異。圍術(shù)期并發(fā)癥方面，僅有跨肘關(guān)節(jié)組1例患者發(fā)生急性血栓形成，行經(jīng)鞘抽吸血栓+球囊擴(kuò)張后可繼續(xù)使用，未發(fā)生感染、出血等其他并發(fā)癥(表2)。

表2 跨肘關(guān)節(jié)組與非跨肘關(guān)節(jié)組臨床情況比較

術(shù)后通暢率及年均干預(yù)次數(shù) 患者平均隨訪時(shí)長(zhǎng)為18.2月(12～41月)。跨肘關(guān)節(jié)與不跨關(guān)節(jié)前臂環(huán)形AVG的一年一期通暢率分別為47.62%和58.62%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank test P=0.385、Gehan-Breslow-Wilcoxon test P=0.361 7);一年二期通暢率分別為98.18%和100.0%，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank test P=0.9589、Gehan-Breslow-Wilcoxon test P=0.936 9)。通暢率Kaplanmeier曲線見圖2，因＞24個(gè)月患者數(shù)量較少，未再進(jìn)行分析?？缰怅P(guān)節(jié)與非跨關(guān)節(jié)前臂環(huán)形AVG在12個(gè)月內(nèi)平均發(fā)生血栓次數(shù)分別分0.38次和0.24次(無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異);但跨肘關(guān)節(jié)平均接受腔內(nèi)介入治療次數(shù)明顯多于對(duì)照(0.71次 vs 0.45次，P＜0.05)。

討 論

圖2 前臂跨肘關(guān)節(jié)AVG和非跨肘關(guān)節(jié)AVG的一期和二期通暢率

人工血管內(nèi)瘺常見建立方式包括前臂環(huán)形、直行、上臂C型、上臂直型等，頸內(nèi)靜脈，腋靜脈，鎖骨下靜脈等在特殊情況下也可用于建立AVG。前臂環(huán)形AVG方便穿刺使用及護(hù)理，且理論上可充盈上臂靜脈，保留上臂靜脈后續(xù)建立透析血管通路機(jī)會(huì)等優(yōu)點(diǎn)被推薦［2－3］。常規(guī)使用肘部肱動(dòng)脈為流入道，頭靜脈、肘正中靜脈或肱靜脈作為流出道，建立不跨關(guān)節(jié)的前臂環(huán)形AVG。

但對(duì)于上述流出道條件不能滿足的患者，肘上貴要靜脈是流出道的重要備選方案。這對(duì)于透析齡較長(zhǎng)，既往有過同側(cè)通路手術(shù)史的患者尤為重要。本研究顯示跨關(guān)節(jié)組AVG術(shù)前透析齡明顯長(zhǎng)于不跨關(guān)節(jié)組。既往手術(shù)史亦提示不跨關(guān)節(jié)組大多數(shù)為首次建瘺，而跨關(guān)節(jié)組近半患者是在前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功之后再次建瘺。既往手術(shù)及內(nèi)瘺使用可能導(dǎo)致血管出現(xiàn)狹窄、閉塞等情況，如果無法再次建立自體內(nèi)瘺，說明前臂及肘部靜脈已經(jīng)存在不同程度的問題，而上臂貴要靜脈因其位置相對(duì)較深且位于肘部?jī)?nèi)側(cè)，一般得以保全［4］，成為流出道的重要選項(xiàng)。雖然上臂貴要靜脈可以轉(zhuǎn)位建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，文獻(xiàn)報(bào)道初期通暢率高，但成熟時(shí)間長(zhǎng)，且常規(guī)需要行二期淺表化手術(shù)，手術(shù)難度更大，對(duì)技術(shù)要求更高［4－5］。因此，利用肘上貴要靜脈作為流出道建立前臂環(huán)形跨關(guān)節(jié)AVG是一個(gè)值得考慮的備選方案。

該種術(shù)式既往研究較少，F(xiàn)arber等［2］提出使用貴要靜脈作為流出道的前臂AVG，但他們僅使用肘部臨近肱動(dòng)脈的貴要靜脈進(jìn)行手術(shù)而非肘上貴要靜脈。相較不跨關(guān)節(jié)AVG，利用肘上貴要靜脈跨關(guān)節(jié)構(gòu)建跨關(guān)節(jié)前臂AVG手術(shù)難度更高，且無論患者或臨床醫(yī)師都存在不同程度的顧慮，包括AVG建立后會(huì)不會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，會(huì)不會(huì)影響長(zhǎng)期通暢率等。

本研究結(jié)果顯示非跨肘關(guān)節(jié)AVG 1年的一期通暢率和二期通暢率分別為58.62%和100%，略高于跨肘關(guān)節(jié)AVG的47.62%和98.18%(但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。證實(shí)了前臂跨肘關(guān)節(jié)AVG在通暢率上的非劣性。本研究的一期通暢率亦高于既往關(guān)于前臂 AVG 研究報(bào)告的 32.4%～42%［6－8］，可能得益于手術(shù)理念的改進(jìn)及材料的提升，以及患者的自我保護(hù)意識(shí)提升。并且得益于腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，盡管AVG在初期通暢率上仍遜于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但二期通暢率已明顯大幅提高［9］。

本研究也發(fā)現(xiàn)，跨關(guān)節(jié)的前臂環(huán)形AVG需要更多次PTA干預(yù)來維持二期通暢率。PTA是目前通路狹窄的一線治療方法［1］。單獨(dú)使用PTA的一期通暢率較低，需要反復(fù)干預(yù)［10－11］。血液透析通路狹窄復(fù)發(fā)是目前PTA介入治療的一個(gè)難題，高壓球囊、切割球囊、藥涂球囊等有望能夠進(jìn)一步提高通暢率［12－13］。但由于本研究PTA使用的球囊選擇受部分非臨床因素影響，故本研究未進(jìn)行深入分析。

本研究患者均未額外服用抗血小板藥物。很多文獻(xiàn)提及，自體內(nèi)瘺術(shù)后的患者可以常規(guī)口服阿司匹林及氯吡格雷以改善通暢率，但目前沒有確切的證據(jù)證明阿司匹林及氯吡格雷對(duì)人工血管狹窄或血栓形成等有一定的作用。Kaufman等［14］的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究評(píng)估了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林預(yù)防血液透析通路移植物血栓形成的效果，顯示與安慰劑相比未能提高通暢率，反而增加出血的并發(fā)癥。Mousa等［15］的研究盡管在出血并發(fā)癥上沒有明顯增加，但同樣未提高通暢率。

跨肘關(guān)節(jié)前臂AVG在手術(shù)也有一些需要特別注意之處。正如在方法部分的描述，跨關(guān)節(jié)AVG在構(gòu)建時(shí)應(yīng)注意皮下隧道從肘關(guān)節(jié)兩側(cè)經(jīng)過，避免直接從肘橫紋下方穿過，可以降低在彎曲關(guān)節(jié)時(shí)導(dǎo)致人工血管打折甚至被壓閉的風(fēng)險(xiǎn)，也降低了跨關(guān)節(jié)AVG對(duì)患者日常關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響。在設(shè)計(jì)跨肘關(guān)節(jié)AVG時(shí)，正“6”形式在與貴要靜脈進(jìn)行吻合時(shí)更方便，但其靜脈支皮下走形靠?jī)?nèi)側(cè)，可能帶來穿刺不便。反“6”形式手術(shù)時(shí)需注意人工血管與貴要靜脈吻合時(shí)的角度問題，垂直吻合時(shí)容易導(dǎo)致血流直接沖擊靜脈壁而引起流出道狹窄。但對(duì)于與血流動(dòng)力學(xué)相適應(yīng)的角度方面的研究，在人工血管研究目前還較少，沒有相關(guān)的數(shù)據(jù)支持。我中心吻合時(shí)角度保持一個(gè)相對(duì)銳角。也有學(xué)者提及將貴要靜脈打斷與人工血管行端端吻合［16］，但我中心并未采取該種方式。端側(cè)吻合可以保留遠(yuǎn)心端的靜脈，使其成為近心端貴要靜脈發(fā)生狹窄時(shí)的代償。此外，正“6”型跨關(guān)節(jié)AVG肘部及其以上部分無法穿刺使用，使其在同等人工血管長(zhǎng)度下可穿刺范圍縮短。

本研究也存在著一些不足之處，作為回顧性研究，外科技術(shù)和后續(xù)并發(fā)癥介入干預(yù)技術(shù)的選擇也可能存在術(shù)者的主觀偏倚，且作為單中心研究數(shù)據(jù)也相對(duì)不足，需要更大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)論。

盡管如此，本研究仍然說明了在靜脈流出道不佳的情況下，利用肘上貴要靜脈作為流出道建立前臂環(huán)形跨關(guān)節(jié)AVG是一個(gè)重要的構(gòu)建形式，豐富通路構(gòu)建種類選擇，延長(zhǎng)患者非導(dǎo)管透析年限，改善患者預(yù)后。