劉玉秋 楊璨粼 湯日寧 仰 欣 鐘 英 劉必成 張曉良

先前報(bào)道回顧

我們2018年6月報(bào)道了1例鈣性尿毒癥性小動脈病患者(《腎臟病與透析腎移植雜志》，2018，27(3):294-299)。患者男性，34歲，維持性透析治療12年，“繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)”病史4年，皮膚出現(xiàn)多發(fā)性潰瘍灶，尤以雙側(cè)手足為著，左側(cè)第四足趾、右側(cè)第二、三足趾自行脫落，局部壞死明顯，疼痛劇烈，伴彌漫性皮膚敏感及粗糙增厚。行甲狀旁腺全切術(shù)后，全段甲狀旁腺激素(iPTH)及鈣磷紊亂好轉(zhuǎn)，但肢端缺血壞死仍持續(xù)加重。最終診斷為鈣性尿毒癥性小動脈病(又稱鈣化防御)，予硫代硫酸鈉(sodium thiosulfate，STS)為主的綜合治療一月，疼痛明顯減輕，小潰瘍灶等多好轉(zhuǎn)，呈愈合趨勢，但是其左足深達(dá)骨面的壞死灶仍惡性進(jìn)展并伴反復(fù)感染(圖1A)，多學(xué)科會診建議截肢處理。當(dāng)時(shí)報(bào)道的數(shù)據(jù)提示，靜脈使用STS可顯著減輕鈣化防御損傷部位的疼痛，改善早中期病灶，但是對于足部晚期伴感染的壞死病灶效果尚不明確。

后續(xù)疾病轉(zhuǎn)歸

因家庭及社會原因，患者當(dāng)時(shí)拒絕截肢，選擇繼續(xù)在我們的隨訪下接受標(biāo)準(zhǔn)治療，主要予以標(biāo)準(zhǔn)化STS方案［中大方案:靜脈使用STS，根據(jù)個(gè)體化差異調(diào)整藥物用量(從5 g開始，逐步增量，最高到10 g)，1次/d，用0.9% 氯化鈉注射液250 ml溶解后靜脈滴注，2周為一個(gè)療程，每2月進(jìn)行一療程］，輔以青霉素G抗感染及傷口護(hù)理等治療。令人興奮的是，這樣治療一年后，患者足部壞死灶完全愈合(圖1B)，全身病變得到控制，并且已經(jīng)脫離輪椅，可以獨(dú)立行走，極大地提高了患者的生活質(zhì)量。嚴(yán)格規(guī)范化使用STS對鈣化防御患者的治療具有重要意義。盡管目前尚缺乏鈣化防御診治方面的指南及專家共識，也缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照研究，但是國外已有明確的超說明書用藥規(guī)范及臨床治療策略的總結(jié)性綜述［1］，然而其STS的用法和用量并不適用于中國患者。在近期發(fā)布的“中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南”中，血管鈣化的預(yù)防與治療得到了重點(diǎn)關(guān)注［2］。因此，以國外報(bào)道的用法用量［3］(在血液透析最后1h或者透析完成后，將STS 25g溶解在100 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈輸注，持續(xù)30～60 min，3次/周，治療應(yīng)持續(xù)到癥狀完全消失)為基礎(chǔ)，經(jīng)過在部分個(gè)案中摸索經(jīng)驗(yàn)，我們制訂了改良的STS方案，并嘗試在27例鈣化防御患者中使用并進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，該方案具有顯著的治療作用和較少、可控的副作用，安全性良好，在中國人群中具有較好的應(yīng)用前景(資料尚未發(fā)表)。本病例的后續(xù)轉(zhuǎn)歸表明，STS應(yīng)用不僅可改善缺血壞死灶，而且可避免晚期重度壞死病灶導(dǎo)致的截肢，值得臨床推廣。

圖1 患者皮膚多發(fā)性潰瘍灶病變情況