周 俊 陶 珍 李 浩

中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院(深圳福田) 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000

機(jī)械通氣是現(xiàn)階段臨床用于生命支持的主要措施之一，其中重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)內(nèi)約40%患者需接受機(jī)械通氣。但應(yīng)注意的是，撤機(jī)是機(jī)械通氣治療的重要環(huán)節(jié)，高達(dá)25%左右機(jī)械通氣患者將發(fā)生撤機(jī)困難，對其療效、預(yù)后均將造成嚴(yán)重影響。因此提示，臨床選擇正確有效的機(jī)械通氣撤機(jī)指導(dǎo)指標(biāo)，對提高機(jī)械通氣撤機(jī)成功率、保障患者療效及預(yù)后均具有積極意義?；诖耍狙芯繉⒁?016年1月—2018年12月作為本次研究區(qū)間，選取在此區(qū)間內(nèi)我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的50例機(jī)械通氣撤機(jī)困難患者作為本次研究對象，探討超聲評估膈肌運(yùn)動指標(biāo)對機(jī)械通氣患者撤機(jī)的指導(dǎo)價值，以期為提高機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功率提供切實參考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 50例機(jī)械通氣撤機(jī)失敗患者作為研究組，其中男∶女=27∶23，年齡范圍22～88歲，平均(57.14±0.61)歲，機(jī)械通氣時間3～13 d，平均(7.65±0.13)d。另選取同期行機(jī)械通氣撤機(jī)成功的50例患者作為對照組，其中男∶女=28∶22，年齡范圍20～85歲，平均(57.15±0.59)歲，機(jī)械通氣時間3～14 d，平均(7.61±0.15)d。研究組、對照組性別、年齡、機(jī)械通氣時間等數(shù)據(jù)對比均P>0.05(具有可比性)。

1.2方法

1.2.1研究方法 研究組機(jī)械通氣撤機(jī)失敗患者、對照組機(jī)械通氣撤機(jī)成功患者均于嘗試性撤機(jī)時行自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial，SBT)階段實施超聲檢查其膈肌運(yùn)動指標(biāo)，具體包括不同時間段內(nèi)(0 min、5 min、30 min)自主呼吸實驗中右膈肌位移情況、膈肌收縮速度。指定同一名高年資、高職稱完成兩組超聲膈肌運(yùn)動指標(biāo)檢查，記錄其檢查結(jié)果，將所得數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計學(xué)軟件后得出結(jié)論。

1.2.2超聲檢查方法 儀器選用美國通用電氣公司(General Electric Company，GE)提供的vivi7、CNTI實時造影匹配成像技術(shù)及配套探頭(頻率3.5～5.0 MHz)。檢查時指導(dǎo)患者取平臥位并于自主呼吸狀態(tài)下完成相應(yīng)操作，掃描自雙側(cè)腋前線下部肋間隙，以肝脾為探測窗口，超聲波結(jié)束方向為膈頂位置，綜合膈肌位移、呼吸時間計算膈肌收縮速速。

2 結(jié) 果

2.1右側(cè)膈肌位移 兩組于嘗試性撤機(jī)自主呼吸實驗階段均順利完成超聲膈肌運(yùn)動指標(biāo)檢查，經(jīng)分析可知，兩組隨著自主呼吸實驗時間延長，右側(cè)膈肌位移幅度呈顯著增加趨勢(各組內(nèi)不同時間對比P<0.05)，研究組自主呼吸實驗0 min、5 min、30 min時右側(cè)膈肌位移幅度均小于對照組(組間兩組不同時間數(shù)據(jù)對比P<0.05)，見表1。

表1 兩組自主呼吸實驗0min、5min、30min時右側(cè)膈肌位移幅度對比

注：*對照組與之對比P<0.05；★0 min與之對比P<0.05；@ 5 min與之對比P<0.05；# 30 min與之對比P<0.05。

2.2膈肌收縮速度 兩組隨著自主呼吸實驗時間延長，膈肌收縮速度均呈顯著加快趨勢(各組內(nèi)不同時間對比P<0.05)，研究組自主呼吸實驗0 min、5 min、30 min時膈肌收縮速度均大于對照組(組間兩組不同時間數(shù)據(jù)對比P<0.05)，見表2。

表2 兩組自主呼吸實驗0 min、5 min、30 min時膈肌收縮速度對比

注：*對照組與之對比P<0.05；★ 0 min與之對比P<0.05；@ 5 min與之對比P<0.05；# 30 min與之對比P<0.05。

3 討 論

有創(chuàng)機(jī)械通氣是改善機(jī)體通氣及氧供狀態(tài)的主要方式之一，也是實現(xiàn)生命支持的重要措施[1]。但應(yīng)注意的是[2]，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者自主呼吸能力增強(qiáng)、病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)考慮盡快撤機(jī)，而準(zhǔn)確控制最佳的機(jī)械通氣撤機(jī)時間對保證治療有效性、安全性及降低治療費(fèi)用均具有積極意義?，F(xiàn)階段各項研究均已明確，針對機(jī)械通氣的患者一旦撤機(jī)失敗不僅影響其療效及預(yù)后，甚至將顯著增加死亡率，有相關(guān)資料統(tǒng)計撤機(jī)失敗患者具有高達(dá)40%-50%死亡風(fēng)險，應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)護(hù)人員注意[3]。

目前已知針對機(jī)械通氣的呼吸頻率、氣道閉合壓等撤機(jī)預(yù)測指標(biāo)較為可靠，但現(xiàn)階段臨床對其參考閾值尚未統(tǒng)一[4]；綜合脫機(jī)指數(shù)(integrated weaning index，IWI)、用力呼吸指數(shù)等撤機(jī)預(yù)測復(fù)合指標(biāo)需多方面數(shù)據(jù)做理論依據(jù)通過復(fù)雜計算獲得，因此并不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣[4]。由此可知，現(xiàn)階段及時明確機(jī)械通氣撤機(jī)預(yù)測指標(biāo)是必要及重要的研究方向。

機(jī)體通過利用膈肌收縮、胸腔內(nèi)外壓力綜合作用實現(xiàn)正常的呼吸運(yùn)動，機(jī)械通氣患者只有在自身能力足以克服呼吸功才能夠考慮是否撤機(jī)，而呼吸肌收縮強(qiáng)度、呼吸肌持久力則是影響撤機(jī)成功的關(guān)鍵，即呼吸負(fù)荷、呼吸肌做功能力失衡則撤機(jī)失敗[5]。長時間機(jī)械通氣將導(dǎo)致機(jī)體膈肌運(yùn)動不協(xié)調(diào)，患者撤機(jī)過程中可能表現(xiàn)出膈肌疲勞、呼吸負(fù)荷過重等情況，是導(dǎo)致其撤機(jī)失敗的主要原因[6]。因此提示，利用超聲檢查評估機(jī)械通氣患者膈肌運(yùn)動指標(biāo)對反應(yīng)機(jī)體收縮肌力具有一定的參考價值，將檢查結(jié)果作為撤機(jī)客觀參照從而合理判定撤機(jī)情況，或可對提高機(jī)械通氣撤機(jī)成功率起到重要作用[4]。通過分組研究后證實，研究組機(jī)械通氣撤機(jī)失敗患者超聲檢查自主呼吸實驗不同時間點膈肌收縮速度較快，而右側(cè)膈肌位移幅度則較小，提示自主呼吸實驗過程中膈肌收縮速度越慢、右側(cè)膈肌位移幅度越大，則該機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功率較高，此結(jié)論與龔菊[6]等人研究結(jié)果相符。

綜上，超聲檢查右側(cè)膈肌位移幅度、膈肌收縮速度等功能指標(biāo)對預(yù)測機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)果具有重要的指導(dǎo)價值，值得今后實際工作中參考使用。