楊鴻兵 白廣深 郭美靈* 高強(qiáng) 王繼紅 梁俊剛 張智海

1．北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京101500

2．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，北京100012

骨密度(bone mineral density，BMD)減低的直接結(jié)果是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。雙能X線吸收測(cè)定法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)是公認(rèn)的測(cè)量BMD方法，也可以使用定量CT(quantatitive computed tomography，QCT)測(cè)量骨密度，但是投入成本大，輻射計(jì)量較高，攜帶不方便。依據(jù)國(guó)際臨床骨密度學(xué)會(huì)(International Society for Clinical Densitometry，ISCD)在 2005 年 9月制定的骨密度共識(shí)文件中規(guī)定［1］:雙能X線骨密度檢測(cè)部位是腰椎或股骨頸的T值≤－2.5SD，可以用于絕經(jīng)后女性診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥;在某些情況下橈骨33%(或稱下1/3橈骨)也可以作為診斷部位，這一點(diǎn)在實(shí)際臨床工作中往往被忽略。而DTX－200型X線雙能骨密度儀具有方便攜帶、快捷易行、輻射計(jì)量低、無(wú)損傷、價(jià)格便宜、受增生、血管鈣化等因素干擾少等特點(diǎn)，適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，可以作為患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松初篩的一線工具。如果前臂骨密度與股骨頸骨密度一樣能夠用于WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，臨床意義會(huì)更加深遠(yuǎn)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2007－2010年在北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行前臂骨密度檢查的女性人群10 519例，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院股骨頸骨密度檢查的女性人群1 280例。記錄研究對(duì)象的年齡、身高、體重、既往脆性骨折史、父母髖部骨折史、吸煙史、飲酒史(3單位/d)、長(zhǎng)期使用類固醇激素史(潑尼松龍≥5 mg/d使用≥3個(gè)月或相當(dāng)劑量)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病史(如成骨不全癥、長(zhǎng)期未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性肝病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良等)、前臂和股骨頸的BMD值或T值。每10歲年齡段分組，分別代入前臂T值和股骨頸的骨密度計(jì)算FRAX評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 方法

1.2.1 前臂骨密度檢查:采用美國(guó)Osteometer Med Tech公司生產(chǎn)的DTX-200型X線雙能骨密度儀。每天檢測(cè)前對(duì)設(shè)備進(jìn)行預(yù)熱、校準(zhǔn)。受檢者測(cè)試非受力側(cè)前臂尺橈骨遠(yuǎn)端1/3處BMD，檢查參數(shù)固定不變。本文中T值由機(jī)器自帶軟件計(jì)算所得，參考美國(guó)白人標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 股骨頸骨密度檢查:用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Hologic雙能X線骨密度儀進(jìn)行骨密度測(cè)定，儀器每日進(jìn)行常規(guī)質(zhì)控。研究對(duì)象采取仰臥位，雙下肢固定于專用托架上，待檢測(cè)的下肢內(nèi)旋6°～10°，管電流設(shè)置為5 mA，測(cè)量其左側(cè)股骨頸的BMD值，如有左側(cè)股骨頸骨折史，則測(cè)量對(duì)側(cè)股骨頸的BMD。本文中所用T值由FRAX軟件獲得，參考值基于20～29歲女性 NHNES［全國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查(美國(guó))］。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1994年WHO推薦的骨密度低于正常人峰值骨量的2.5標(biāo)準(zhǔn)差診斷為骨質(zhì)疏松(T≤－2.5)，在－2.5＜T≤－1.0為骨量減低，在1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)(T＞－1.0)為骨量正常。

1.2.4 FRAX的計(jì)算方法:登錄 http://www．sheffield．a(chǎn)c．uk/FRAX/網(wǎng)站，在“Country”項(xiàng)選擇“China”，按照界面的提示要求依次序分別輸入年齡、性別、身高、體重、既往骨折史、目前吸煙情況、父母髖部骨折、腎上腺皮質(zhì)激素使用、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、每日酒精攝取量達(dá)3個(gè)單位及以上等11項(xiàng)數(shù)據(jù)資料;前臂帶入T值結(jié)果，股骨頸帶入BMD結(jié)果，軟件自動(dòng)計(jì)算出受檢者10年內(nèi)主要部位發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(MO)和10年內(nèi)發(fā)生髖部骨質(zhì)疏松性骨折(HF)的概率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，兩組間計(jì)量數(shù)據(jù)比較使用t檢驗(yàn)，不符合t檢驗(yàn)條件時(shí)使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)，前臂骨密度低于股骨頸骨密度，骨密度隨年齡增長(zhǎng)呈平穩(wěn)下降，骨量丟失基本一致，股骨頸骨密度較前臂骨密度更穩(wěn)定。詳見(jiàn)表1。

40～50歲組前臂骨密度T值高于股骨頸骨密度T值，60～80歲組前臂骨密度T值低于股骨頸骨密度T值，除80歲組外其他各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 不同年齡組前臂骨密度T值與股骨頸骨密度T值比較(珋x±s)Table 2 Comparison of bone density T-score of forearm and femoral neck in different age groups(珋x±s)

40歲組前臂骨質(zhì)疏松檢出率比股骨頸骨質(zhì)疏松檢出率要低，50～80歲組較高，60～70歲組高的更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同年齡組前臂骨質(zhì)疏松檢出率與股骨頸骨質(zhì)疏松檢出率比較Table 3 Comparison of detection rates of forearm osteoporosis and femoral neck osteoporosis in different age groups

40～50歲組前臂預(yù)測(cè)主要部位骨折風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)要低于股骨頸，70歲組前臂預(yù)測(cè)主要部位骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高于股骨頸，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表4。

表4 不同年齡組前臂主要部位骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)與股骨頸主要部位骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)比較Table 4 Comparison of risk for major osteoporotic fracture estimated using forearm T-score and femoral neck BMD in different age groups

40～50歲組前臂預(yù)測(cè)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)低于股骨頸，70歲組前臂預(yù)測(cè)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高于股骨頸，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表5。

3 討論

前臂骨密度與股骨頸骨密度都隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸減低，與殷秀惠等［2］及高鐵軍等［3］得出的研究結(jié)論一致。前臂遠(yuǎn)端與髖部骨量變化有較好的正相關(guān)性。但是前臂骨密度明顯低于股骨頸骨密度。原因是橈骨遠(yuǎn)端與股骨頸的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨構(gòu)成比列存在差異，皮質(zhì)骨的厚度、松質(zhì)骨的含量直接決定骨密度的高低。50歲以后女性雌激素水平明顯下降，導(dǎo)致其抑制破骨細(xì)胞的能力下降，進(jìn)而造成骨量的丟失不一致。相對(duì)于前臂髖部是人體相對(duì)重要的負(fù)重部位，肌肉組織更豐厚，骨密度丟失相對(duì)較遲緩。隨著年齡的增長(zhǎng)，日常鍛煉及運(yùn)動(dòng)量逐漸減少，而日常行走主要活動(dòng)髖部，而前臂的運(yùn)動(dòng)幅度要明顯低于髖部，因此髖部骨密度的積累相對(duì)較多［4］。前臂骨密度與股骨頸骨密度有很好的線性關(guān)系，如果在骨質(zhì)疏松的普查中得到很好的應(yīng)用還是有一定的臨床意義。前臂遠(yuǎn)端橈骨骨密度與股骨頸的骨密度一樣可用來(lái)估計(jì)骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性［3］。骨密度隨年齡增長(zhǎng)呈平穩(wěn)下降，骨量丟失基本一致，股骨頸骨密度較前臂骨密度丟失更平穩(wěn)。

表5 不同年齡組前臂髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)與股骨頸骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)比較Table 5 Comparison hip fracture risk estimated using forearm T-score and femoral neck BMD in different age groups

前臂骨密度T值與股骨頸骨密度T值隨著年齡的增長(zhǎng)，T值呈線性下降，只是前臂的下降更快。本研究中40～50歲組，前臂T值數(shù)據(jù)高于股骨頸T值數(shù)據(jù)，60歲以后前臂T值數(shù)據(jù)低于股骨頸T值數(shù)據(jù)，兩者的T值卻不成線性規(guī)律。原因主要在于骨密度T值計(jì)算的參考人群標(biāo)準(zhǔn)不一致，分別由設(shè)備或軟件內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)生成。前臂的參考庫(kù)為Kanis的25～50歲，而股骨頸參考的是NHNES的20～29歲人群數(shù)據(jù)［5］。若參考人群數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)一致，T值也會(huì)與二者的骨密度一樣，呈相同的線性趨勢(shì)發(fā)展，那么骨折發(fā)生率也應(yīng)有相關(guān)性，應(yīng)該可以像股骨頸骨密度一樣預(yù)測(cè)未來(lái)10年骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其次，密云地區(qū)人群的前臂骨密度一致高于北京地區(qū)及其他省市地區(qū)人群的前臂骨密度［6］，也勢(shì)必造成不同地區(qū)、不同部位骨密度T值的非線性分布規(guī)律。

應(yīng)用骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具將女性前臂骨密度的T值結(jié)果與股骨頸的骨密度結(jié)果分別計(jì)算，預(yù)測(cè)主要部位和股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，40～50歲組前臂骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)低于股骨頸骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，70歲組前臂骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高于股骨頸骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。原因在于前臂骨密度T值高于股骨頸骨密度T值，說(shuō)明骨折風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和骨密度還是有關(guān)系的。若是統(tǒng)一結(jié)合骨密度，F(xiàn)RAX會(huì)有更高的效價(jià)［7］。此研究存在很多不足和局限性，還有待于進(jìn)一步完善，應(yīng)該進(jìn)行相同設(shè)備、相同部位、同用骨密度值或T值之間的FRAX計(jì)算結(jié)果比較，開(kāi)展多中心、大樣本量的研究才更有意義。

前臂骨密度測(cè)量相對(duì)髖關(guān)節(jié)骨密度測(cè)量費(fèi)用低廉，且操作簡(jiǎn)單，便于普查應(yīng)用，如果能夠很好地與FRAX結(jié)合，應(yīng)用于骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)對(duì)于臨床工作有重要的指導(dǎo)意義。