徐文偉，李秋樺2，李乙根，王桂紅

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)發(fā)病率持續(xù)增長，5年生存率僅為25%左右，與惡性腫瘤相仿[1]。神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的廣泛應用改善了慢性心力衰竭病人預后，降低了死亡率[2]，但重度失代償期內(nèi)科治療療效較差[3]。中藥可有效提高慢性心力衰竭病人的心功能、改善預后，但目前關于中藥治療重度失代償性心力衰竭研究較少。本研究觀察在常規(guī)治療心力衰竭藥物基礎上加用益氣溫陽活血利水法并聯(lián)合小劑量多巴胺注射液(間歇短程泵入)治療重度失代償性心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月—2017年10月于廣州市中醫(yī)醫(yī)院急診科及心病科住院診斷為重度失代償性心力衰竭病人60例，按照隨機數(shù)字法分為觀察組與對照組，各30例。對照組：男17例，女13例；年齡(60.37±4.54)歲；病程(6.38±0.82)年；并發(fā)冠心病14例，高血壓病8例，擴張型心肌病4例，心臟瓣膜病4例；紐約心臟病協(xié)會(NHYA)心功能Ⅲ級12例， Ⅳ級18例。觀察組：男19例，女11例，年齡(59.25±4.61)歲；病程(3.54±0.69)年；并發(fā)冠心病15例，高血壓病9例，擴張型心肌病3例，心臟瓣膜病3例；NHYA心功能Ⅲ級14例，Ⅳ級16例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入、診斷及排除標準

1.2.1 納入標準 入院時經(jīng)超聲心動圖證實左室射血分數(shù)(LVEF)<40%，NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級；給予規(guī)范化治療后，心力衰竭癥狀難以控制者(中醫(yī)辨證為氣陽兩虛、血瘀水停證)。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]相關標準擬定，凡具備主證中任意4項和兼證中任意兩項者可診斷為心力衰竭病(氣陽虧虛，血瘀水停證)。主證：心悸、氣喘、氣短、水腫，舌質(zhì)暗淡或絳紫、苔白膩，脈沉細或澀、結代；次證：胸悶、咳嗽、肢冷、畏寒、尿少、眩暈、乏力。

1.2.3 排除標準 需外科手術治療的心臟瓣膜病或先天性心臟??；各種心包疾病、病毒性心肌炎或肥厚型、限制型心肌病等引起的心力衰竭；嚴重內(nèi)分泌疾病，肝、腎功能不全；伴有惡性心律失常或急性冠脈綜合征。

1.3 治療方法 所有病人均經(jīng)利尿劑、洋地黃制劑及神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑等規(guī)范化治療2 d，觀察組在規(guī)范化治療基礎上每日給予益氣溫陽活血利水中藥聯(lián)合多巴胺注射液(生產(chǎn)廠家：江蘇亞邦強生藥業(yè)有限公司；批號：H32023366)3 μg/(kg·min)靜脈泵入，連續(xù)使用3 d。益氣溫陽活血利水中藥方劑組成(中藥飲片由廣州至信中藥飲片有限公司提供)：紅參10 g，黃芪30 g，熟附子15 g(先煎)，丹參15 g，赤芍10 g，桂枝10 g，白術10 g，茯苓12 g，益母草30 g。用法用量：將5劑水煎至150 mL，日服1劑半，分3次服用(由廣州市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室提供)。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療前后癥狀、體征，心功能NYHA分級及中醫(yī)證候評分；LVEF、紅細胞分布寬度(RDW)、N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)水平及兩組平均住院時間；觀察兩組用藥安全性，包括不良反應及心血管事件。

1.5 療效判斷 中醫(yī)證候療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則制定。心功能療效按NYHA分級方法判定[5]。

2 結 果

2.1 兩組中醫(yī)臨床療效比較 觀察組中醫(yī)總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)臨床癥狀療效比較 例(%)

注：兩組中醫(yī)總有效率比較，P<0.05

2.2 兩組心功能療效比較 觀察組心功能總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心功能療效比較 例(%)

注：兩組心功能總有效率比較，P<0.05

2.3 兩組治療前后NT-proBNP水平和RDW比較 治療后，兩組NT-proBNP水平和RDW較治療前均明顯下降(P<0.01)；且觀察組NT-proBNP水平和RDW低于對照組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NT-proBNP水平和RDW比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.01

2.4 兩組治療前后LVEF比較 治療后，兩組LVEF較治療前均明顯升高(P<0.01)；且觀察組高于對照組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后LVEF比較(±s) %

與同組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.01

2.5 兩組住院時間比較 觀察組平均住院時間明顯短于對照組(P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組住院時間比較(±s) d

與對照組比較，1)P<0.01

2.6 不良反應 觀察組1例因服用中藥后發(fā)生嘔吐反應，經(jīng)口服保護胃黏膜制劑后，未再出現(xiàn)嘔吐，可繼續(xù)原方案治療。復查兩組治療前后肝、腎功能，血、尿、便常規(guī)等均未見明顯異常，未發(fā)生嚴重心血管事件。

3 討 論

重度失代償性心力衰竭主要臨床表現(xiàn)為左心室收縮力明顯降低，出現(xiàn)泵衰竭，引起水鈉潴留[6]，治療過程中，反復應用利尿劑從而出現(xiàn)抵抗及長期心力衰竭加重腎臟缺血，導致治療效果不佳[7]。多巴胺因劑量調(diào)整產(chǎn)生不同效應[8]，小劑量0.5～5 μg/(kg·min)可激動多巴胺受體[9]，擴張血管，增加腎血流量[10]，從而提高腎小球濾過率，減輕利尿劑抵抗，改善失代償性心力衰竭的泵衰竭及水鈉潴留。

中醫(yī)根據(jù)臨床表現(xiàn)，將心力衰竭病歸屬于中醫(yī)“喘證”“水腫”“心悸”等病證?，F(xiàn)代中醫(yī)認為心力衰竭病因病機主要是各種原因引起的心臟虛損[11]，出現(xiàn)氣、血、水相互之間病變，氣(陽)虛→血瘀→水停是心力衰竭病機演變遵循的基本規(guī)律[12]。心氣虛是病理基礎，為本；血脈瘀阻，水飲內(nèi)停是病理環(huán)節(jié)，為標[13]。故益氣溫陽、活血利水法為治療心力衰竭病的基本大法。基于此法，本研究以參附湯和苓桂術甘湯為基礎方，自擬方劑治療重度失代償性心力衰竭得較好療效。方中熟附子、桂枝、紅參益氣，壯心腎之陽；黃芪補氣升陽，利水消腫，助紅參補元氣；茯苓、白術健脾益氣利水；益母草活血利水，丹參、赤芍活血化瘀通絡。諸藥合用，共奏益氣溫陽、活血利水之功。

重度失代償性心力衰竭超聲心動圖可見LVEF明顯降低，RDW和NT-proBNP明顯升高。RDW既往多用于貧血的分類診斷，近年來逐漸應用于心力衰竭指標檢測中，現(xiàn)已成為心力衰竭病人發(fā)病率及死亡率的獨立預測因子[14]，與相關研究[15]結論一致。NT-proBNP是可靠的心力衰竭生化標志物[16]，其水平可反映心力衰竭病人的病情和心功能受損程度[17]。故本研究將兩者納入觀察指標，有效提高心力衰竭診斷的準確性，并指導病人預后，側(cè)面驗證本研究的有效性。

綜上所述，本研究在常規(guī)治療心力衰竭基礎上，加用益氣溫陽活血利水中藥并聯(lián)合小劑量多巴胺注射液(間歇短程泵入)，可明顯提高中醫(yī)臨床療效、改善心功能，提高LVEF，明顯降低RDW及NT-proBNP水平，糾正病人泵衰竭及水鈉潴留，并縮短住院時間。