肥厚型心肌病(HCM)是一種以心肌非對(duì)稱(chēng)性肥厚為主要特點(diǎn)的原發(fā)性心肌病，發(fā)病率為0.2%[1]。舒張功能障礙是HCM典型的病理改變，可能引起心律失常、心力衰竭等，甚至猝死[2]。以往臨床多采用超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果多顯示左室收縮功能正常。SelvesterQRS評(píng)分通過(guò)記錄細(xì)微心肌電活動(dòng)，以評(píng)分方式評(píng)估心肌梗死范圍。近年來(lái)，該評(píng)分逐漸用于評(píng)估非缺血性心肌病病人心肌纖維化、左心舒張功能及預(yù)測(cè)危重疾病病情與預(yù)后等[3-4]。本研究探討Selvester QRS評(píng)分在評(píng)估HCM病人左室舒張功能障礙中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月—2017年7月我院收治的HCM病人67例為研究對(duì)象，HCM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振、電子計(jì)算機(jī)斷層攝影等影像學(xué)檢查，證實(shí)存在一個(gè)或多個(gè)左室心肌的節(jié)段室壁厚度≥15 mm[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他心血管疾病、全身性疾病引起的HCM；合并嚴(yán)重心律失常、肺源性心臟病、心臟瓣膜病、心肌梗死史、冠心病、心房顫動(dòng)等；既往行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或經(jīng)皮心臟射頻消融術(shù)、永久心臟機(jī)械裝置植入史；病例資料不完整。

1.2 研究方法

1.2.1 12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及Selvester QRS評(píng)分 所有病人住院期間均行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，采用日本福田電子CAEDIMAX FX-8322十二導(dǎo)自動(dòng)分析心電圖機(jī)，振幅為1 mV，走紙速度為50 mm/s。根據(jù)2011年推出的50-標(biāo)準(zhǔn)/32-分的新版Selvester QRS評(píng)分，通過(guò)計(jì)算Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF和V1～V6導(dǎo)聯(lián)的Q波、R波、S波振幅及R波/Q波、R波/S波比率，將各評(píng)分累積相加記為Selvester QRS評(píng)分。將Selvester QRS評(píng)分≥1分定義為陽(yáng)性。

1.2.2 超聲心電圖檢查 采用美國(guó)PhilipsIE33型超聲顯像儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz，連接同步心電圖。常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖檢查，并儲(chǔ)存圖像。胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心內(nèi)徑(LA)、室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPWT)、最大左室壁厚度(LVWT)；二腔及四腔心切面采用Sompson雙平面法測(cè)量左室收縮末容積指數(shù)(LVESVI)、左室舒張末期容量指數(shù)(LVEDVI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。心尖四腔心切面取二尖瓣前向血流頻譜測(cè)量舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)血流峰值(E峰)、舒張晚期峰值(A峰)，并計(jì)算E/A；調(diào)整心尖四腔切面，切換組織多普勒模式，設(shè)定為高幀頻模式，在二尖瓣環(huán)水平分別取側(cè)壁側(cè)組織多普勒速度圖像，并測(cè)量舒張?jiān)缙谛氖覀?cè)壁二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度峰值(Ea側(cè)壁)、舒張晚期心室側(cè)壁二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度峰值(Aa峰側(cè)壁)，并計(jì)算E/Ea值。

2 結(jié) 果

2.1 Selvester QRS評(píng)分及分組 67例病人中，15例病人Selvester QRS評(píng)分<1分(占22.39%)，作為陰性組；52例Selvester QRS評(píng)分≥1分(占77.61%)，作為陽(yáng)性組。陰性組SelvesterQRS評(píng)分為(0.00±0.00)分，陽(yáng)性組為(4.16±1.08)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-14.834，P<0.01)。

2.2 Selvester QRS評(píng)分陰性組和陽(yáng)性組臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 Selvester QRS評(píng)分陰性組和陽(yáng)性組臨床資料比較

2.3 Selvester QRS評(píng)分陰性組和陽(yáng)性組超聲心電圖指標(biāo)比較 兩組LA、LVPWT、LVESVI、LVEDVI、LVEF、E峰、A峰、E/A、Aa側(cè)壁比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陰性組IVS、LVWT、E/Ea側(cè)壁低于陽(yáng)性組，Ea側(cè)壁高于陽(yáng)性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 Selvester QRS評(píng)分陰性組和陽(yáng)性組超聲心電圖指標(biāo)比較(±s)

2.4 Selvester QRS評(píng)分與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Selvester QRS評(píng)分與IVS、LVWT、E/Ea呈正相關(guān)(r值分別為0.413、0.449、0.491，P<0.05)，與Ea呈負(fù)相關(guān)(r=-0.414，P<0.05)。

3 討 論

HCM典型臨床表現(xiàn)為心室壁，尤其是左心室非對(duì)稱(chēng)性肥厚，預(yù)后較好，年死亡率為1.3%左右[6]。臨床研究顯示，HCM病人左心室收縮功能與健康者基本相同，但多數(shù)病人伴隨左心室舒張功能障礙，發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能與心肌纖維化、微循環(huán)障礙、心室肥厚等有關(guān)，部分疾病可能發(fā)展為心力衰竭或猝死[7]。因此，評(píng)估HCM病人左心室舒張功能可判斷疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后等。

經(jīng)左心導(dǎo)管直接測(cè)量左室壓力是評(píng)估左室舒張功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，且無(wú)法多次重復(fù)檢查，局限其臨床應(yīng)用。超聲心電圖檢查是評(píng)估心肌病病人左心功能的重要手段，有學(xué)者認(rèn)為，舒張功能障礙病人存在E/A<1[8]；有研究發(fā)現(xiàn)，HCM舒張功能障礙與E/A無(wú)明顯相關(guān)性[9]，且常規(guī)舒張功能檢測(cè)左室收縮功能多表現(xiàn)為正常，評(píng)估HCM病人左室收縮功能存在局限性。隨著多普勒技術(shù)發(fā)展，組織多普勒技術(shù)逐漸用于評(píng)估左室舒張功能，其不受心室容量負(fù)荷影響，通過(guò)測(cè)定Ea、Aa，評(píng)估左室舒張功能，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用E/Ea評(píng)估左室舒張功能的準(zhǔn)確性更高[10]。本研究在常規(guī)超聲心電圖基礎(chǔ)上，行組織多普勒檢查，以期準(zhǔn)確反映HCM病人左室舒張功能。

Selvester QRS心電圖評(píng)分是由Selvester等于1972年首次提出，主要反映心肌梗死產(chǎn)生的電激動(dòng)改變情況，根據(jù)Q波深度和R波高度評(píng)估心肌梗死范圍，Selvester QRS積分越高，心肌梗死面積越大[11]。隨著不斷修訂，Selvester QRS評(píng)分適用范圍不斷擴(kuò)大，目前已有Selvester QRS評(píng)分評(píng)估心肌梗死面積、位置及非缺血性疾病病人心肌纖維化、瘢痕程度的相關(guān)報(bào)道；但Selvester QRS評(píng)分用于評(píng)估HCM病人左室舒張功能障礙報(bào)道尚少。本研究將Selvester QRS≥1分病人作為陽(yáng)性組，<1分病人作為陰性組，兩組E/Ea比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩者存在正相關(guān)關(guān)系。梁有峰等[12]研究表明，E/Ea與經(jīng)左心導(dǎo)管測(cè)量的左室舒張功能存在顯著相關(guān)性。熊炳等[13]指出，E/Ea比值增高顯著，提示左室舒張功能受損越嚴(yán)重。HCM一項(xiàng)重要的病理生理改變?yōu)樽蠓吭龃螅砷g接反映左室舒張功能受損程度[14]。陳曉榮等[15]研究指出，左房增大是HCM的征象之一，且與左室舒張功能障礙有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，陰性組IVS、LVWT低于陽(yáng)性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩者呈正相關(guān)，結(jié)果說(shuō)明Selvester QRS評(píng)分一定程度上可反映HCM病人左室舒張功能。

綜上所述，與Selvester QRS評(píng)分陰性病人相比，陽(yáng)性病人伴隨左房明顯增大，E/Ea明顯上升，且Selvester QRS評(píng)分與E/Ea呈正相關(guān)關(guān)系，可反映HCM病人左室舒張功能障礙。本研究存在的不足之處：納入樣本量有限，有待擴(kuò)大樣本量證實(shí)本研究結(jié)果，HCM合并左室舒張功能機(jī)制有待進(jìn)一步探討。