非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardialinfarction，NSTEMI)是臨床常見的心血管疾病，流行病研究顯示，NSTEMI發(fā)病率達(dá)223～455/10萬，且在高血壓或冠狀動脈病變?nèi)巳褐蠳STEMI發(fā)生率更高[1-2]。臨床主要通過病人臨床癥狀及十二導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行診斷，但診斷靈敏度較低，無明顯特征性ST段上升增加了NSTEMI的早期診斷難度。血清學(xué)指標(biāo)檢測在心血管疾病診斷過程中發(fā)揮重要作用，其檢測方便，疾病發(fā)生早期即可表現(xiàn)出明顯的陽性變化。B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是心肌細(xì)胞膜損傷過程釋放的重要分子標(biāo)志物，同時(shí)心肌細(xì)胞壞死過程中炎癥反應(yīng)等病理過程引起B(yǎng)NP、hs-CRP水平升高[3-4]。本研究探討B(tài)NP、hs-CRP水平檢測對早期鑒別診斷NSTEMI的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月—2016年8月我院經(jīng)心電圖、臨床癥狀及血清肌鈣蛋白I診斷的急性心肌梗死(AMI)病人172例，最終臨床確診NSTEMI病人98例(NSTEMI組)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人74例(STEMI組)。NSTEMI組，男58例，女40例；年齡45～82(61.1±11.7)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(24.2±2.5)kg/m2；合并高血壓49例，糖尿病23例，高脂血癥18例；吸煙37例。STEMI組，男46例，女28例；年齡43～79(62.3±10.9)歲；BMI(24.5±2.2)kg/m2；合并高血壓37例，糖尿病15例，高脂血癥13例；吸煙27例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心電圖檢查可見兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV或T波改變或ST段抬高，肌鈣蛋白I≥3倍參考值(0.15 ng/mL)；病人有冠心病的高危因素。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝、腎功能不全；合并心力衰竭、肺源性心臟病或紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級≥Ⅲ級；既往有腦出血、腦梗死等腦血管病史；伴有感染、腫瘤；陳舊性心肌梗死；風(fēng)濕免疫性疾病或甲狀腺功能疾病。

1.3 BNP及hs-CRP檢測 常規(guī)采集病人肘部靜脈血3 mL，加入抗凝劑2 mL，1 000 r/min(離心半徑10 cm)離心5 min，采用生物酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測相關(guān)指標(biāo)，BNP及hs-CRP試劑盒購自羅氏生物檢測應(yīng)用公司，配套試劑及儀器購自南京伯斯金生物科技有限公司。

1.4 生化指標(biāo) 比較兩組入院時(shí)血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血糖(FPG)。采集空腹靜脈血5 mL并分作兩份，一份自然抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清FPG水平，試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行；另一份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，加入TC、TG、HDL-C、LDL-C檢測試劑盒后，利用膠體金法檢測TC、TG、HDL-C、LDL-C水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司，具體檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血壓及一般生化指標(biāo)比較(見表1)

表1 兩組血壓及一般生化指標(biāo)比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組血漿BNP動態(tài)變化水平比較 起病后1 h、2 h、3 h、4 h，NSTEMI組血漿BNP均顯著低于STEMI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血漿BNP動態(tài)變化水平比較(±s) pg/mL

注：F組間=59.182，P組間=0.000；F時(shí)間=114.036，P時(shí)間=0.000；F交互=71.290，P交互=0.000

2.3 兩組血清hs-CRP動態(tài)變化水平比較 起病后1 h、2 h、3 h、4 h，NSTEMI組血清hs-CRP均顯著低于STEMI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清hs-CRP動態(tài)變化水平比較(±s) mg/L

注：F組間=69.287，P組間=0.000；F組間=152.003，P組間=0.000；F交互=99.172，P交互=0.000

2.4 診斷價(jià)值分析 根據(jù)NSTEMI組和STEMI組起病后4 h血漿BNP、血清hs-CRP水平繪制ROC曲線，血漿BNP取值200.0 pg/mL時(shí)鑒別診斷NSTEMI和STEMI靈敏度為79.2%、特異度為86.0%，ROC曲線下面積AUC值為0.847；血清hs-CRP取值9.65 mg/L時(shí)鑒別診斷NSTEMI和STEMI靈敏度為68.6%、特異度為77.4%，ROC曲線下面積AUC值為0.751。詳見圖1。

圖1 血漿BNP與血清hs-CRP鑒別診斷NSTEMI和STEMI的ROC曲線

3 討 論

NSTEMI約占各種心肌梗死病人的25%以上，其發(fā)生較隱匿，病情進(jìn)展較快[5-6]。長期臨床隨訪研究顯示，NSTEMI病死率可達(dá)35%以上，雖然介入等綜合性治療措施在一定程度上可降低NSTEMI病人病死率，改善臨床結(jié)局，但療效較局限[7]。NSTEMI發(fā)病早期通過相關(guān)分子生物學(xué)指標(biāo)篩查，可提高NSTEMI診斷水平，為減小心肌細(xì)胞組織的缺血壞死面積，降低心力衰竭或惡性心律失常事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。NSTEMI與STEMI鑒別診斷的意義在于：為早期是否需要介入溶栓治療提供評估價(jià)值，為病人臨床預(yù)后及生存指標(biāo)評估提供參考。

肌鈣蛋白或肌紅蛋白等心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物在NSTEMI病人體內(nèi)明顯升高，發(fā)病6～12 h通過檢測病人外周血中相關(guān)指標(biāo)，為NSTEMI診斷提供依據(jù)。大樣本血清學(xué)篩查結(jié)果提示，肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I等靈敏度不高，其在發(fā)病6 h后NSTEMI病人血清明顯上升，同時(shí)肌鈣蛋白對NSTEMI與STEMI的鑒別診斷無明顯輔助應(yīng)用價(jià)值。hs-CRP作為炎癥反應(yīng)蛋白，在心肌細(xì)胞壞死早期即明顯上升，NSTEMI心內(nèi)壁下血管阻塞或不完全性冠狀動脈分支血管阻塞，少量心肌細(xì)胞壞死即可誘導(dǎo)hs-CRP表達(dá)明顯波動[8-9]；BNP是反映心肌細(xì)胞代償功能的指標(biāo)，在心肌梗死或心力衰竭等心血管疾病中心房分泌的BNP顯著上升，由于NSTEMI病人心肌細(xì)胞缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞舒張代償功能減退，顯著促進(jìn)BNP釋放[10-11]。部分臨床回顧性研究顯示，BNP或hs-CRP在NSTEMI病人體內(nèi)異常表達(dá)情況[12]，但缺乏對相關(guān)指標(biāo)的診斷學(xué)價(jià)值分析。本研究未發(fā)現(xiàn)NSTEMI組與STEMI組血脂代謝指標(biāo)或血糖代謝指標(biāo)等差異，同時(shí)兩組血壓波動情況無明顯差異，提示NSTEMI與STEMI難以通過檢測生化指標(biāo)鑒別，另一方面提示血脂代謝或血糖差異不會影響NSTEMI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。病人發(fā)病后1 h、2 h、3 h、4 h，NSTEMI組血清BNP指標(biāo)水平明顯低于STEMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BNP發(fā)病早期不同時(shí)間表達(dá)濃度下降提示BNP參與NSTEMI的發(fā)病過程，損傷的心肌細(xì)胞促進(jìn)心房分泌過多BNP，與STEMI組BNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這為臨床NSTEMI的鑒別診斷提供了依據(jù)。盡管STEMI屬于心肌梗死，導(dǎo)致病人心肌細(xì)胞損傷及BNP或體內(nèi)hs-CRP表達(dá)上升，但STEMI血管梗阻較完全，其血流灌注缺失較徹底，心肌細(xì)胞損傷程度較高，BNP釋放較明顯，體內(nèi)心肌細(xì)胞壞死導(dǎo)致局部hs-CRP合成增加。NSTEMI組BNP表達(dá)水平相對較低的原因可能與下列因素有關(guān)[13-14]：不完全性梗阻血管在梗阻早期出現(xiàn)一定程度的血流灌注，低水平血流灌注降低心肌細(xì)胞損傷，心房分泌BNP能力得到短暫抑制；BNP表達(dá)水平下降考慮與NSTEMI病人早期體內(nèi)炎癥反應(yīng)系統(tǒng)激活不顯著有關(guān)，激活炎癥因子不完全對心肌細(xì)胞破壞不足，BNP釋放減少。NSTEMI病人可見血清hs-CRP處于明顯低表達(dá)水平，這主要與單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞對中性粒細(xì)胞酶的激活作用不足有關(guān)，由于早期缺血再灌注損傷程度差異，NSTEMI病人體內(nèi)hs-CRP表達(dá)有所抑制。本研究診斷學(xué)價(jià)值分析可見，BNP在200.0 pg/mL時(shí)、hs-CRP在9.65 mg/L時(shí)，其在診斷NSTEMI過程具有一定的輔助應(yīng)用價(jià)值。

本研究創(chuàng)新性在于探討B(tài)NP、hs-CRP在NSTEMI病人發(fā)病4 h內(nèi)的動態(tài)變化。綜上所述，STEMI病人起病后BNP、hs-CRP水平低于STEMI病人，檢測二者水平變化有利于臨床鑒別診斷NSTEMI和STEMI。