下肢靜脈血栓是臨床常見疾病，及時發(fā)現(xiàn)并治療對病人預后至關重要，目前臨床主要依靠超聲成像發(fā)現(xiàn)。隨著CT技術快速發(fā)展，CT血管成像在下肢血管應用越來越多。間接法下肢CT靜脈造影(CTV)成像方式簡便，且聯(lián)合肺動脈一次成像，但靜脈對比度較差。雙能CT單能譜成像技術可提高圖像對比度。本研究探討應用雙能CT低KeV單能成像對間接法下肢CTV圖像質量及診斷下肢靜脈血栓的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年9月—2018年3月在我院行雙源雙能間接法下肢CTV病人77例，其中男44例，女33例；年齡19～87歲，平均59歲；體重40～100 kg。其中53例病人于1周內行下肢靜脈超聲(US)檢查，病人主要臨床表現(xiàn)包括下肢腫脹和疼痛。排除標準：檢查期間進行溶栓治療；嚴重心、肺、腎功能不全；孕婦；碘對比劑過敏病人。

1.2 檢查方法 所有病人均使用第三代雙源CT機(SOMATOM Definition Force)行間接法下肢CTV掃描，病人取仰臥位，雙上肢置于頭部上方，經肘靜脈注射非離子型碘對比劑(優(yōu)維顯370)，注射劑量1.2～1.5 mL/kg，注射速率為4.0mL/s，對比劑注射完畢后以相同速率注射20～30 mL生理鹽水，掃描范圍從膈下至足水平，頭先進；掃描參數：管電壓70 KVp和Sn150 KVp，延遲時間180 s，層厚5.0 mm，層間隔5 mm，螺距0.7，重建層厚1 mm。

1.3 圖像后處理及分析 將掃描所獲得的數據傳至syngo.via VB10B工作站，使用“雙能CT+血管”模式下的應用程序“單能+(Monoenergentic+)”對圖像進行處理，獲得40 KeV、50 KeV及60 KeV 3組單能圖像，使用“CT血管”對線性融合、40 KeV、50 KeV及60 KeV 4組圖像進行后處理及分析，獲得MPR、MIP及VRT圖。

1.3.1 客觀圖像質量評價 客觀評價指標包括CT值、噪聲比(contrast to noise ratio，CNR)和信噪比(signal noise ratio，SNR)。測量線性融合、40 KeV、50 KeV及60 KeV 4組圖像腘靜脈CT值、CNR和SNR，在4組圖像上的腘靜脈、同層面肌肉組織及皮下脂肪分別放置同樣大小的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI至少>50%的腘靜脈管腔面積，每個位置測量3次，取平均值。CNR=(ROI腘靜脈-ROI同層面對比組織)/標準誤(standard deviation，SD)；SNR=ROI腘靜脈/SD，ROI腘靜脈、ROI同層面對比組織均為各ROI區(qū)CT值均值，腘靜脈同層面對比組織為肌肉，SD為圖像噪聲值，是ROI區(qū)同一層面內皮下脂肪組織ROI的CT值標準差。

1.3.2 主觀圖像質量評價 由兩名有10年以上工作經驗的放射科醫(yī)師采用雙盲法對下肢CTV圖像質量進行主觀評價，采用5分制，5分：優(yōu)秀，強化與同水平動脈相近；4分：良好，強化低于同水平動脈但高于同水平肌肉；3分：可接受，強化與同水平肌肉相近；2分：較差，強化低于同水平肌肉；1分：不可接受，幾乎無強化。評分≥3分圖像符合診斷要求，≤2分圖像不符合診斷要求。兩位醫(yī)師評分不一致時，需要共同商討確定最終評分。取兩位醫(yī)師分值平均值作為最后主觀評分。比較幾組圖像間的主觀評分差異。

1.3.3 血栓分析 由兩名放射科醫(yī)師在最佳單能圖像上分析血栓，記錄血栓位置及數量。血栓診斷標準：至少連續(xù)2個橫斷面圖像上觀察發(fā)現(xiàn)管腔內低密度充盈缺損影。以超聲結果為參考標準，評價間接法下肢CTV對血栓的陽性預測值、陰性預測值、敏感性及特異性。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，下肢圖像質量評價使用Kruskal-Wallis檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義；使用Kappa檢驗比較兩種檢查方法對血栓診斷的一致性，Kappa值≥0.75認為一致性較好，0.75>Kappa值≥0.40認為一致性一般，Kappa值<0.40為一致性較差。

2 結 果

2.1 4組圖像質量客觀與主觀評分比較(見表1)

表1 4組圖像質量客觀與主觀評價比較(±s)

與線性融合比較，1)P<0.05；與60 KeV比較，2)P<0.05；與50 KeV比較， 3)P<0.05

2.2 雙源雙能間接法下肢CTV及US對下肢靜脈血栓的顯示 行雙能間接法下肢CTV和US兩種檢查53例病人中，雙源雙能CTV發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓29例(見圖1、圖2)；超聲發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓23例。詳見表2。以超聲為參考標準，雙源雙能CTV發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓陽性預測值為72.4%，陰性預測值為91.6%，敏感性為91.3%，特異性為73.3%。使用Kappa檢驗比較兩種檢查方法對血栓診斷的一致性，Kappa值為0.627，認為兩種方法顯示血栓的一致性較好。雙源雙能CTV及超聲顯示血栓部位及數量見表3。

圖1a、1c：女，67歲，左下肢腫脹不適3 d，間接法下肢CTV40 KeV單能成像顯示左下肢肌間靜脈增粗，內可見血栓；圖1b：男，40歲，間接法下肢CTV40 KeV單能成像顯示左側腓靜脈內長條狀新鮮血栓；圖1d：男，40歲，因氣短就診，CTPA發(fā)現(xiàn)肺栓塞，間接法下肢CTV40 KeV單能成像顯示左側股靜脈血栓

圖1雙源雙能CTV檢測下肢靜脈血栓圖像

圖2a、2b：女，58歲，下腔靜脈內可見血栓形成(白色箭頭所指)； 圖2c：男，39歲，高處墜落傷1 d，左側腘靜脈內血栓，左側膝關節(jié)積液，雙下肢軟組織腫脹；圖2d示左側髕骨及股骨下端粉碎性骨折

圖2超聲檢測下肢靜脈血栓圖像

表2 下肢CTV和US檢查下肢靜脈血栓結果 例

表3 下肢CTV及US顯示血栓部位及數量 例

3 討 論

臨床疑似下肢靜脈血栓病人，需依靠影像學檢查明確診斷。雖然血管造影是診斷靜脈血栓的金標準，但由于該檢查為有創(chuàng)檢查，且需大量對比劑，病人輻射劑量較大，因此臨床較少應用。US操作方便，且為無創(chuàng)檢查，是目前臨床首選的檢查方法，但超聲對盆腔靜脈及小腿靜脈血栓敏感性較低[1]，且超聲受操作者操作水平影響較大。

隨著多排螺旋CT技術發(fā)展，近年來CT越來越多用于下肢靜脈成像。下肢CTV成像方法包括直接法和間接法，直接法是經足背靜脈直接注入對比劑，雙側下肢靜脈顯影需雙倍劑量，靜脈對比度好，且不受伴行動脈影響，后處理可獲得較好的3D圖像[2]，便于臨床觀察；病人下肢腫脹嚴重時，可能因扎針困難而無法行直接法CTV檢查，并可能發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥，且直接法CTV可能造成靜脈血栓脫落的風險[3]。間接法是經肘靜脈注射對比劑，對比劑經過血液循環(huán)成像下肢靜脈，可同時顯示雙側下肢靜脈，減少對比劑用量，且可在同一次掃描獲取肺動脈成像，有助于臨床同時篩查下肢深靜脈血栓繼發(fā)的肺栓塞。常規(guī)間接法下肢CTV由于靜脈的對比度較低，且易受伴行動脈影響，因此圖像質量可能較差[2]。

本研究使用雙源雙能低KeV單能成像，結果顯示單能成像CT值及CNR明顯高于線性融合圖像的CT值及CNR值，提高間接法下肢CTV的圖像質量，有利于顯示病灶，相關研究發(fā)現(xiàn)單能成像可提高靜脈對比度及圖像質量[4-5]。本研究CTV及超聲對血栓顯示的一致性較好，且以超聲為參考，下肢CTV具有較高的敏感性及陰性預測值，這與相關研究[6-7]結果基本一致。對不同部位血栓顯示比較，CTV及超聲對股靜脈、腘靜脈及淺靜脈血栓的顯示基本一致，CTV對髂靜脈、小腿靜脈及肌間靜脈血栓的顯示高于超聲，與相關研究[8]結果基本一致。分析原因可能是由于盆腔腸道及骨盆影響，降低超聲對盆腔靜脈血栓的顯示。

綜上所述，雙源雙能間接法下肢CTV結合低KeV單能成像，可提高靜脈對比度及圖像質量，且對盆腔、小腿及肌間靜脈血栓有較好的診斷價值。CTV多角度、雙側對比觀察，可直觀顯示血栓部位及范圍，并對造成血栓的原因如骨折、腫瘤等做出診斷。因此，間接法下肢CTV單能成像對臨床有較大的診斷價值。