呂 振 洪 毅 白金柱 張軍衛(wèi) 唐和虎 王方永 劉舒佳 陳世錚 劉介生

(中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱外科 首都醫(yī)科大學(xué)骨外科學(xué)系 首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068)

腰腿痛是臨床常見疾病，除了與退變性腰椎病變相關(guān)的腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等之外，骶髂關(guān)節(jié)功能障礙(sacroiliac joint dysfunction，SIJD)、梨狀肌綜合征、肌肉勞損等也是引起腰腿痛的常見病因。尤其近年來對(duì)腰椎術(shù)后失敗綜合征的關(guān)注[1-2]，讓臨床醫(yī)生不得不重新認(rèn)識(shí)腰椎及相鄰組織的疾病，其中，骶髂關(guān)節(jié)功能障礙受到越來越多臨床醫(yī)生，尤其是骨科醫(yī)師的關(guān)注[3]。

骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，是發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)處的病變，導(dǎo)致腰骶部疼痛伴下肢疼痛的一種綜合征。臨床上常與腰椎間盤突出癥難于鑒別，骶髂關(guān)節(jié)功能障礙占到腰腿痛病因15%～25%[4-5]。由于臨床缺乏特征性的影像學(xué)檢查，更多依賴于客觀的體格檢查來輔助診斷，這也是導(dǎo)致臨床漏診率高的重要原因。

以往對(duì)骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷方法，是采用壓力性測(cè)試和分離性測(cè)試共5個(gè)臨床激發(fā)試驗(yàn)[6-7]，分別是FABER試驗(yàn)、骨盆擠壓試驗(yàn)、Thigh Thrust試驗(yàn)、骨盆分離試驗(yàn)、Gaenslen試驗(yàn)，5個(gè)試驗(yàn)中如有3個(gè)為陽性，便可診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙。Simopoulos等[8]認(rèn)為激發(fā)試驗(yàn)作為診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷證據(jù)不足，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的診斷方法對(duì)于某些類型的骶髂關(guān)節(jié)功能障礙存在缺陷，比如漏診率高、敏感性不夠等。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者從骨骼與肌肉運(yùn)動(dòng)力學(xué)角度提出新的診斷方法，該方法包括3個(gè)試驗(yàn)：髂骨旋前試驗(yàn)(iliac pronation test)、恥骨結(jié)節(jié)壓痛試驗(yàn)(pubic tubercle tenderness test)、足底筋膜壓痛試驗(yàn)(plantar fascia tenderness test)(IPP法，3個(gè)試驗(yàn)的英文首字母縮寫)，如3個(gè)試驗(yàn)均為陽性，診斷為骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，用以彌補(bǔ)傳統(tǒng)診斷方法的不足。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年6月至2019年3月中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院門診骶髂關(guān)節(jié)功能障礙患者30例為病例組，入選標(biāo)準(zhǔn)：患者主訴為一側(cè)腰骶部疼痛(骶髂關(guān)節(jié)后方)伴或不伴有下肢放射性疼痛，疼痛范圍位于腰骶部至臀部、大腿后外側(cè)、膝關(guān)節(jié)水平以上[9]，髖關(guān)節(jié)體格檢查無異常，性別不限，年齡20～60歲，腰椎MRI 提示無腰椎間盤突出或僅有輕度腰椎間盤突出。對(duì)30例病例組患者均進(jìn)行了骶髂關(guān)節(jié)阻滯術(shù)。術(shù)后患者腰骶部疼痛均得到明顯緩解，全部證實(shí)存在骶髂關(guān)節(jié)功能障礙。同期選擇30例正常對(duì)照組，入選標(biāo)準(zhǔn)：無腰骶部疼痛患者，性別不限，年齡20～60歲。所有入選者均簽署知情同意書，并本研究通過中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

骨盆、髖關(guān)節(jié)、腰椎骨折、感染、腫瘤及手術(shù)史，髖關(guān)節(jié)退行性變、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫及腰椎側(cè)彎，及其他不能配合體格檢查者。

1.3 診斷方法

采用髂恥足三聯(lián)試驗(yàn)和傳統(tǒng)方法分別對(duì)病例組和正常對(duì)照組患者進(jìn)行相應(yīng)檢查。

髂恥足三聯(lián)試驗(yàn)診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)，包括3個(gè)試驗(yàn)：髂骨旋前試驗(yàn)、恥骨結(jié)節(jié)處壓痛試驗(yàn)、足底筋膜壓痛試驗(yàn)。3個(gè)試驗(yàn)均為陽性，診斷為骶髂關(guān)節(jié)功能障礙。

1)髂骨旋前試驗(yàn)：患者站立位雙足平行分開，略窄于肩寬，目視前方雙上肢自然下垂，檢查者站在患者身后，雙手拇指定位髂后上棘，拇指指腹與局部皮膚接觸，不可用力按壓，觀察患者雙側(cè)髂后上棘高度差異；然后囑患者緩慢彎腰，雙手朝足尖方向伸展，觀察雙拇指位置的上移變化，此時(shí)如有雙側(cè)拇指的不對(duì)稱性上移活動(dòng)(一側(cè)活動(dòng)明顯增大，或一側(cè)活動(dòng)明顯減小)，即為髂骨旋前試驗(yàn)陽性。不同方向的骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，可能合并有下肢功能性不等長，在進(jìn)行足底筋膜壓痛試驗(yàn)時(shí)，可觀察下肢長度差異，因存在個(gè)體差異，下肢長度測(cè)量僅作為參考。

2)恥骨結(jié)節(jié)處按壓試驗(yàn)：指患者仰臥位，雙下肢自然伸直放松，在有下肢癥狀的一側(cè)，恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)約1 cm處按壓，雙側(cè)對(duì)比如患側(cè)壓痛明顯，且可觸及較硬的肌筋膜條索，即為該試驗(yàn)陽性。

3)足底筋膜按壓試驗(yàn)，指患者仰臥位，雙下肢自然伸直放松，在有下肢癥狀的一側(cè)足底處跟骨前內(nèi)側(cè)靠近足底筋膜處按壓，雙側(cè)對(duì)比如患側(cè)壓痛明顯，且可觸及硬的筋膜條索，即為該試驗(yàn)陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件，對(duì)病例組和對(duì)照組分別進(jìn)行兩種診斷方法的診斷評(píng)價(jià)。兩組年齡比較采用t檢驗(yàn)，性別比較及敏感度比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)算受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

通過對(duì)兩組測(cè)試者的性別和年齡分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，對(duì)照組在性別分布和年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

FactorControlgroupCasegroupt/χ2PMale12100.2870.592Female1820Age/a42.0±14.143.4±11.60.4000.691

2.2 兩種診斷方法對(duì)骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷評(píng)價(jià)結(jié)果

傳統(tǒng)方法診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的敏感度為33.3%，特異度為96.7%，ROC曲線下面積為0.650(P=0.046)；髂恥足三聯(lián)試驗(yàn)診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的敏感度為76.7%，特異度為96.7%，ROC曲線下面積為0.867(P<0.001)。兩者敏感度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.380，P=0.001)，特異度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0，P=1.000)，詳見表2和圖1。

表2 兩種診斷方法對(duì)骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷結(jié)果比較Tab.2 Results of the two different diagnostic methods for SIJD

圖1 兩種診斷方法的ROC曲線結(jié)果Fig.1 ROC curve of the two different diagnostic methods

ROC：receiver operating characteristic;IPP： abbreviations for three clinical trials which include iliac pronation test，pubic tubercle tenderness test，and plantar fascia tenderness test.

3 討論

傳統(tǒng)方法診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)為以下5個(gè)激發(fā)試驗(yàn)：FABER試驗(yàn)、骨盆擠壓試驗(yàn)、Thigh Thrust試驗(yàn)、骨盆分離試驗(yàn)、Gaenslen試驗(yàn)，如有3個(gè)為陽性，即可診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙[6]。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)被很多研究文獻(xiàn)所引用，本文便不再贅述。

目前對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，為骶髂關(guān)節(jié)阻滯術(shù)[8]。該阻滯術(shù)具有兩個(gè)目的：一是骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射麻醉藥物確認(rèn)疼痛是否來源于關(guān)節(jié)，二是局麻藥物和皮質(zhì)類固醇有助于破壞疼痛循環(huán)，有利于康復(fù)鍛煉的開展[10-11]。骶髂關(guān)節(jié)阻滯術(shù)本身因具有一定的有創(chuàng)性，臨床推廣具有局限性。

3.1 骶髂關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)

骶髂關(guān)節(jié)位于骶骨和髂骨之間，屬于滑膜關(guān)節(jié)，髂骨側(cè)有纖維軟骨構(gòu)成，骶骨側(cè)有透明軟骨組成，過去的觀點(diǎn)認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)處是沒有活動(dòng)度的。但研究[12-13]證實(shí)，骶髂關(guān)節(jié)有2～4度旋轉(zhuǎn)和1～2 mm平移活動(dòng)度。骶髂關(guān)節(jié)周圍通過韌帶、肌肉和筋膜系統(tǒng)的力學(xué)機(jī)制關(guān)閉骨盆，稱為骨-關(guān)節(jié)-韌帶系統(tǒng)。這些韌帶均比較強(qiáng)壯以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)，它們包括骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶、骨間韌帶、骶骨后韌帶、髂腰韌帶等。正是骶髂關(guān)節(jié)微小活動(dòng)度的存在，盡管這些韌帶強(qiáng)壯、眾多肌肉參與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，但在腰骶部異?；顒?dòng)或退變的基礎(chǔ)上，該關(guān)節(jié)很可能出現(xiàn)功能障礙。

骶髂關(guān)節(jié)的主要功能是將上半身體質(zhì)量通過脊柱傳到腰椎、骶骨和坐骨結(jié)節(jié)，然后至髖關(guān)節(jié)和下肢。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)與恥骨聯(lián)合，髖關(guān)節(jié)的關(guān)系密切，任何一個(gè)關(guān)節(jié)的功能障礙，都可能影響到其他兩個(gè)關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)的特殊解剖學(xué)特點(diǎn)，決定了臨床醫(yī)生應(yīng)樹立脊柱和骨盆整體觀，重視骶髂關(guān)節(jié)與腰骶部疼痛的關(guān)系。

3.2 骶髂關(guān)節(jié)功能障礙與腰腿痛

骶髂關(guān)節(jié)功能障礙之所以引起腰腿痛，分析與骶髂關(guān)節(jié)前方走行的神經(jīng)有關(guān)。位于骶髂關(guān)節(jié)上段前方的腰骶干(腰4神經(jīng)部分前支和腰5神經(jīng)前支組成)，向下與全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支匯總為骶叢。骶髂關(guān)節(jié)功能障礙常伴有骶骨和髂骨的相對(duì)位移，髂骨的旋前或旋后是否會(huì)引起神經(jīng)的直接刺激，目前尚沒有研究結(jié)論。從筆者的臨床觀察來看，位于骶髂關(guān)節(jié)前方的腰大肌在關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)常引起張力變化，這種張力變化很可能參與腰骶干和骶叢相應(yīng)的神經(jīng)刺激、引起類似坐骨神經(jīng)痛的下肢癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)的相對(duì)位移恢復(fù)之后，下肢癥狀可以短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，這也證實(shí)了骶髂關(guān)節(jié)功能障礙與腰腿痛兩者之間的因果關(guān)系。

3.3 髂骨旋前試驗(yàn)

患者在軀干前屈過程中，雙側(cè)髖骨和骶骨作為一個(gè)整體在股骨上旋前，在正常情況下，脊柱前屈引起骶骨的基部向前，隨后發(fā)生髖骨前旋導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。所以髂骨在向前旋轉(zhuǎn)之前有一個(gè)緩慢的停頓，然后才是髂后上棘的緩慢抬高(向頭部方向)。髖骨前旋正?？蛇_(dá)60度左右，因?yàn)楹蠓谨竟琼g帶，胸腰筋膜和腘繩肌的緊繃會(huì)限制了骶骨的旋轉(zhuǎn)。如果一側(cè)髂后上棘上移的幅度大于另一側(cè)，表示髂骨固定在該側(cè)骶骨上，被定義試驗(yàn)陽性。也有一種情況，一側(cè)髂后上棘上移的幅度明顯小于對(duì)側(cè)，且為癥狀側(cè)，也定義為試驗(yàn)陽性[12]。該試驗(yàn)在進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)針對(duì)性治療之后，也會(huì)短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性。對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷與鑒別診斷，該試驗(yàn)具有重要的臨床意義。當(dāng)然，也有假陽性結(jié)果的情況，比如一側(cè)腘繩肌持續(xù)緊張，限制髖骨的活動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)假陽性的結(jié)果(對(duì)側(cè)上移增多)；腰方肌持續(xù)緊張也會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果(同側(cè)上移增多)。該試驗(yàn)與其余兩個(gè)試驗(yàn)的組合，合理的降低了假陽性的出現(xiàn)，同時(shí)3個(gè)試驗(yàn)的組合也是本研究提出的髂恥足三聯(lián)試驗(yàn)的創(chuàng)新之處。

3.4 肌筋膜鏈學(xué)說

本研究結(jié)果顯示骶髂關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)，除了髂后上棘處存在明確的壓痛，在恥骨結(jié)節(jié)前外側(cè)(腹股溝區(qū))和足底跟骨前內(nèi)側(cè)區(qū)域也存在明確的壓痛，而且這些部位的壓痛與骶髂關(guān)節(jié)功能障礙密切相關(guān)。分析引起這些部位疼痛的可能機(jī)制與骶髂關(guān)節(jié)相對(duì)位移后，骨盆出現(xiàn)旋移，與之相連的肌筋膜鏈出現(xiàn)張力異常有關(guān)。

恥骨結(jié)節(jié)前外側(cè)區(qū)域，靠近恥骨聯(lián)合，當(dāng)一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)相對(duì)位移后，一側(cè)髂骨會(huì)有旋前或旋后的細(xì)微活動(dòng)，這種活動(dòng)常被恥骨聯(lián)合的活動(dòng)度相抵消(研究發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合有2 mm的平移，1度的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)范圍)，但與恥骨結(jié)節(jié)相連接的恥骨肌因?yàn)槠湫毙衅瑺畹睦w維止于恥骨，恥骨的異?；顒?dòng)引起恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)區(qū)域的肌纖維牽拉性疼痛[12]。這種疼痛在骶髂關(guān)節(jié)位置異?；謴?fù)后可快速消失。

足底跟骨前內(nèi)側(cè)區(qū)域的壓痛，分析與骶髂關(guān)節(jié)功能障礙后骨盆旋前(旋后)導(dǎo)致雙下肢功能性不等長，繼而出現(xiàn)足部過度旋前(旋后)有關(guān)。下肢螺旋肌筋膜鏈中，脛骨前肌連接股直肌，部分縫匠肌，髂脛束和闊肌膜張肌到達(dá)髂前區(qū)域，腓骨長肌通過股二頭肌長頭連接坐骨結(jié)節(jié)，到達(dá)髖骨后方。脛骨前肌和腓骨長肌共同的止點(diǎn)和筋膜連接形成的“馬鐙”的作用，避免了足橫弓的塌陷。同時(shí)這兩條肌肉“你松我緊”的相互關(guān)系，導(dǎo)致骨盆前傾時(shí)髂前上棘靠近足部，脛骨前肌上方的張力減弱，內(nèi)側(cè)足弓出現(xiàn)降低的趨勢(shì)；反之，骨盆后傾時(shí)會(huì)向上牽拉脛骨前肌，松弛腓骨長肌，足弓又出現(xiàn)上抬的趨勢(shì)。兩者的張力異常導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊處筋膜緊張，由于肌肉止點(diǎn)的筋膜致密常沒有明顯的疼痛，而與之連接的足底筋膜因?yàn)閺埩Φ漠惓３３霈F(xiàn)壓痛[14]。本研究病例，80%以上的骶髂關(guān)節(jié)功能障礙患者該處壓痛明顯。這提示該處的解剖特異性，可作為骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的輔助診斷依據(jù)。對(duì)于急性期的骶髂關(guān)節(jié)功能障礙患者，因?yàn)檠静刻弁矗形催^度足部負(fù)重，引起相應(yīng)的足部肌筋膜鏈力學(xué)改變，在檢查中可能該試驗(yàn)為陰性。但對(duì)于那些慢性骶髂關(guān)節(jié)功能障礙患者，該試驗(yàn)常常為陽性。

3.5 兩種診斷方法對(duì)骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷差異

從本研究結(jié)果來看，傳統(tǒng)方法診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的敏感度為33.3%，髂恥足三聯(lián)試驗(yàn)診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的敏感度為76.7%，且兩者敏感度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此看來，髂恥足三聯(lián)試驗(yàn)對(duì)于診斷骶髂關(guān)節(jié)功能障礙具有更好的敏感性，更加全面地反映了骶髂關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)，骨盆及下肢相關(guān)結(jié)構(gòu)的變化。骶髂關(guān)節(jié)功能障礙不僅是局部關(guān)節(jié)的解剖學(xué)改變，與之相關(guān)的肌肉和筋膜也會(huì)發(fā)生一系列的變化。而兩種方法的特異度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能與髂恥足三聯(lián)試驗(yàn)的檢查部位距離骶髂關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)、檢查部位不集中等多種因素有關(guān)，值得今后的進(jìn)一步研究。

本研究中，正常對(duì)照組是無腰腿痛的健康志愿者，所以不必進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)阻滯術(shù)。本研究重點(diǎn)關(guān)注兩種方法對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的診斷特異度和敏感度，從研究結(jié)果來看，髂恥足三聯(lián)試驗(yàn)對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)功能障礙有更好的診斷敏感度。今后的研究中筆者將增加病例數(shù)量，對(duì)容易混淆的腰椎間盤突出癥、髖關(guān)節(jié)等相關(guān)疾患進(jìn)行鑒別性診斷研究，為正確認(rèn)識(shí)腰腿痛的病因進(jìn)行更加深入的探討。

骶髂關(guān)節(jié)功能障礙是臨床常見病癥，但常常被漏診，簡(jiǎn)化的臨床體檢方法可以提高診斷率，為客觀準(zhǔn)確的評(píng)估患者的腰腿痛來源提供了簡(jiǎn)易可行的方法，對(duì)于降低腰椎術(shù)后失敗綜合征有重要的臨床意義。