唐 煜 郝單單 秦瑋婷 文 瀟 李 放

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100038；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院綜合科，北京 100038)

認(rèn)知功能下降不僅嚴(yán)重影響老年人及家庭的生活質(zhì)量，對(duì)老齡社會(huì)來(lái)說(shuō)也是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已成為一個(gè)重要的臨床與社會(huì)問(wèn)題。阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是最常見(jiàn)的認(rèn)知障礙病因。根據(jù)賈建平教授2014年發(fā)表的中國(guó)人癡呆發(fā)病率，AD在城市地區(qū)的發(fā)病率平均為2.43%，并隨年齡增加而快速增長(zhǎng)：65～69歲為0.63%， 70～74歲為1.26%，75～79歲為2.61%，≥82歲可達(dá)到9.15%[1]。臨床既需要能有效篩查AD的工具，同時(shí)也需要明確該工具在不同年齡段的表現(xiàn)有無(wú)差異，以更好地解釋患者的認(rèn)知功能缺損特點(diǎn)。

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(the Montreal Cognitive Assessment, MoCA)是近年來(lái)被廣泛使用的認(rèn)知評(píng)估量表，其評(píng)估認(rèn)知域較全面，對(duì)認(rèn)知障礙的敏感性顯著高于簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)[2]。隨著MoCA在國(guó)內(nèi)的普及與應(yīng)用，許多研究者發(fā)現(xiàn)一些實(shí)際應(yīng)用問(wèn)題，比如，MoCA的中文版有5個(gè)版本(北京版、香港版、香港廣東版、臺(tái)灣版、長(zhǎng)沙版)，不僅針對(duì)不同受教育年限的加分策略不同，而且其篩查認(rèn)知障礙的劃界分也不相同，造成臨床研究結(jié)果難以相互比較與驗(yàn)證。再有，對(duì)于文化水平較低或未受過(guò)教育的受試者而言，使用MoCA量表存在一定困難，可能會(huì)造成認(rèn)知功能損害，從而假陽(yáng)性率偏高的問(wèn)題，影響對(duì)實(shí)際認(rèn)知功能的判斷[3]。

為解決上述問(wèn)題，2015年，MoCA的編制者Nasreddine開(kāi)發(fā)了MoCA-基本版(the Montreal Cognitive Assessment-Basic, MoCA-B)，由上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的郭起浩教授翻譯為中文版本[4]。該中文版本經(jīng)郭教授驗(yàn)證，更適合于在國(guó)內(nèi)普及推廣[5]。

對(duì)于輕度AD的患者，重點(diǎn)在于隨訪觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其認(rèn)知功能變化，有助于及時(shí)調(diào)整藥物[6]。但MoCA-B本身是否存在因增齡而出現(xiàn)的認(rèn)知域得分差異，目前還未有研究報(bào)道。本研究擬觀察不同年齡段的輕度AD患者M(jìn)oCA-B各認(rèn)知域得分差異，為臨床既及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能變化，又參考增齡引起的認(rèn)知改變提供一定的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來(lái)源于2017年1月至12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診、住院患者及周邊社區(qū)居民共286例。年齡51～80歲，男女性別不限。根據(jù)受試者年齡，分為3組：51～60歲(57例)，61～70歲(112例)，71～80歲(117例)。

輕度AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中-阿爾茨海默病及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association, NINCDS/ADRDA) 很可能AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，(2)臨床癡呆評(píng)定量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)=1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型癡呆、嗜酒、長(zhǎng)期服用抗精神病藥物、嚴(yán)重的頭部外傷史、抑郁、焦慮及其他精神疾病、甲狀腺疾病、嚴(yán)重貧血、維生素B12及葉酸缺乏、糖尿病伴合并癥、心、肝、腎功能障礙者。

1.2 神經(jīng)心理評(píng)估

采用中文版MMSE、中文版MoCA-B進(jìn)行神經(jīng)心理評(píng)估。MoCA-B包括9個(gè)方面：執(zhí)行功能(1分)、即刻記憶(不計(jì)分)、詞語(yǔ)流暢性(2分)、定向力(6分)、計(jì)算(3分)、抽象推理(3分)、延遲回憶(5分)、視知覺(jué)(3分)、命名(4分)、注意(3分)，總分30分。受教育年限<4年加1分，不識(shí)字再加1分。測(cè)試時(shí)間約10 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料的比較

3個(gè)不同年齡組的患者一般資料比較詳見(jiàn)表1。性別、受教育程度在3組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

Item51-60years61-70years71-80yearsFPNumberofcases57112117Gender/%51.751.952.20.9640.457Educationyears/a10.2±1.810.3±3.210.9±3.01.8220.164MMSE20.6±2.120.9±1.821.0±1.90.8500.428 AD:Alzheimersdisease;MMSE:Mini-MentalStateExamination.

2.2 3組患者M(jìn)oCA-B及其因子分比較

3個(gè)患者不同年齡組的MoCA-B及其因子分比較詳見(jiàn)表2。其中抽象推理能力、詞語(yǔ)延遲回憶在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步比較，詞語(yǔ)延遲回憶在3組中呈現(xiàn)60歲以下得分略高于60歲以上組，但因平均分均在1分以內(nèi)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異無(wú)臨床指導(dǎo)意義。抽象推理能力在60歲以上組得分明顯高于50～59歲組，兩兩比較的結(jié)果，50～59歲組與60～69歲組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，50～59歲組與70～79歲組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

Items51-60years(n=57)61-70years(n=112)71-80years(n=117)FPMoCA-Btotalscore13.7±4.414.1±4.514.4±3.50.4910.612Executivefunction0.0±0.10.1±0.30.1±0.24.1000.018Verbalfluency0.4±0.50.5±0.50.5±0.50.1920.825Orientation5.0±1.04.7±1.14.5±1.22.5000.084Calculation1.0±1.11.1±1.11.2±1.10.7490.474Abstract0.7±1.11.2±1.1?1.3±1.1?4.4460.013Delayedrecall0.5±1.00.1±0.4?0.2±0.6?5.2230.006Superimposedobjectrecognition1.1±0.91.2±1.01.2±0.90.1860.830Animalnaming3.1±1.03.2±1.03.3±0.60.5950.552Attention1.7±1.21.7±1.21.8±1.20.3460.708 ?P<0.05vs51-60years;AD:Alzheimersdisease;MoCA-B:MontrealCognitiveAssessment-Basic.

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在不同年齡段的輕度AD患者，盡管MoCA-B的總得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但各認(rèn)知域的得分中，抽象和詞語(yǔ)延遲回憶兩項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。延遲回憶得分則隨年齡增加呈逐漸下降趨勢(shì)，而有趣的是，抽象推理隨年齡增加呈增加趨勢(shì)。

情景記憶能力下降是AD的重要診斷依據(jù)之一[8]。因此區(qū)分是增齡相關(guān)的記憶力下降，還是病理狀態(tài)的記憶力下降，在臨床上意義重大。本研究結(jié)果表明，在不同年齡段的輕度AD患者，其詞語(yǔ)延遲回憶(代表情景記憶)得分隨著年齡增長(zhǎng)而呈緩慢下降趨勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但進(jìn)一步分析，不管是在哪個(gè)年齡組，延遲回憶得分的平均值均沒(méi)有超過(guò)1分(平均分波動(dòng)于0.1～0.5分之間)，說(shuō)明即使是差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于臨床區(qū)分不同年齡階段情景記憶損害的差異，MoCA-B尚不能給予明確的答案，這與MoCA-B的記憶域評(píng)估詞匯量偏少、存在地板效應(yīng)有關(guān)。因此，雖然MoCA-B的亞域分析發(fā)現(xiàn)，記憶得分隨年齡而下降，但如明確具體的下降幅度，還需通過(guò)專項(xiàng)記憶測(cè)評(píng)工具的測(cè)評(píng)才能明確。

認(rèn)知老化是指成年后認(rèn)知功能隨年齡增長(zhǎng)而不斷衰退[9-10]。從智力維度上區(qū)分，一般將認(rèn)知功能分為晶體智力和流體智力[11]。晶體智力是基于生活經(jīng)驗(yàn)的積累形成的技能與常識(shí)，包括語(yǔ)言與一般知識(shí)。晶體智力可以保持穩(wěn)定甚至以每年0.003～0.02標(biāo)準(zhǔn)差的速率在60～70歲仍穩(wěn)定增長(zhǎng)。因此老年人在晶體智力方面優(yōu)于年輕人。而流體智力是指解決問(wèn)題、邏輯思維能力、學(xué)習(xí)新知識(shí)(不依賴于既往所得知識(shí))的能力、加工新信息的能力以及適應(yīng)新環(huán)境的能力等。從神經(jīng)心理檢查角度，執(zhí)行功能、加工速度、記憶和精神運(yùn)動(dòng)能力的測(cè)量屬于流體智力范圍[12]。因此，記憶能力出現(xiàn)年齡相關(guān)的下降符合認(rèn)知老化的假說(shuō)。

抽象推理能力在神經(jīng)心理學(xué)中被歸為執(zhí)行功能的一個(gè)亞類[13]，在本研究結(jié)果中出現(xiàn)了與認(rèn)知老化假說(shuō)完全不同的逆增長(zhǎng)，該如何解釋呢？事實(shí)上抽象推理能力的成分很復(fù)雜，執(zhí)行功能只能解釋其主要成分，其他方面，語(yǔ)言能力也有一定比例[14]。在MoCA-B中通過(guò)詢問(wèn)火車與輪船、鑼鼓與笛子、北方與南方的差異來(lái)檢查抽象推理能力，對(duì)于語(yǔ)言功能以及常識(shí)知識(shí)也有一定的要求。因此可以認(rèn)為，抽象推理能力既有流體智力特點(diǎn)，又有晶體智力特點(diǎn)。這也可以解釋一些研究[15]顯示，老年人的抽象推理能力并不亞于而甚至優(yōu)于年輕人，而另一些研究[16]顯示，同時(shí)做抽象推理能力的各種測(cè)驗(yàn)，結(jié)果并不完全一致，這可能與測(cè)查方法更側(cè)重于某些亞成分有關(guān)。

本研究存在不足之處：首先是納入樣本的受教育年限平均為10年，沒(méi)有低于4年或文盲者(MoCA-B的加分項(xiàng))。這是由于筆者單位的就診人群和周邊社區(qū)居民的受教育程度很少有過(guò)低的，因此造成研究結(jié)果不能外推到全部老年人。其次，納入受試的年齡沒(méi)有涉及80歲以上者。80歲以上的老年人其認(rèn)知老化的速度與差異應(yīng)該更為明顯，這是今后繼續(xù)研究的方向。

總之，本研究結(jié)果提示，臨床在動(dòng)態(tài)觀察MoCA-B總分變化的同時(shí)，還應(yīng)注意一些認(rèn)知域亞項(xiàng)的結(jié)果可能與年齡相關(guān)，特別是抽象推理部分。