管鑫，李俊垚，王明慧，姜相君

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬青島市市立醫(yī)院 消化內(nèi)二科，山東 青島 266011；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬青島市市立醫(yī)院 急診科，山東 青島 266011；3.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬青島婦女兒童醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，山東 青島 266000）

胃癌及癌前疾病的發(fā)生早期是以組織黏膜病變開始的，沒有特異的臨床癥狀，胃鏡是其能夠早期檢出的主要手段[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，胃鏡檢查已經(jīng)逐漸成為常規(guī)體檢的一部分。胃癌是嚴(yán)重危害人類機(jī)體健康的常見腫瘤之一，在我國每年新發(fā)病例數(shù)占全球惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)的2/5以上。胃癌的發(fā)生是遺傳、飲食、環(huán)境和幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染等因素參與的復(fù)雜的過程[2-3]，其中涉及多種癌、抑癌基因的調(diào)控，對于胃癌的相關(guān)基因檢查難度系數(shù)較高，費(fèi)用較大，靈敏度低，不易于被普通人群接受，臨床上對于胃癌防治仍然未見有效的方法。在臨床上，患者往往因為有腹部癥狀而就醫(yī)，行相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)的胃癌往往已經(jīng)是進(jìn)展期甚至是晚期胃癌，行外科手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差，費(fèi)用高[4]。如果能及早應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)現(xiàn)胃早癌[5]，行內(nèi)鏡下癌變切除術(shù)，對于癌前疾病能夠及時治療及隨訪，將使我國的胃癌發(fā)生率及死亡率大幅降低。胃的癌前疾病包括：慢性萎縮性胃炎、胃息肉和胃潰瘍，其患病人群胃癌發(fā)生率較正常人群高[6]。胃癌前疾病的發(fā)生受多因素的影響，包括飲食習(xí)慣。據(jù)相關(guān)報道[7]，喜食酸菜等腌制食物及喜燙食人群發(fā)病率高。一項Meta分析[2]報道，吸煙者胃癌發(fā)生率是不吸煙者的1.66倍。除此之外，胃癌前疾病發(fā)病率也受Hp感染及精神心理因素等因素影響。本研究旨在了解健康人群胃早癌及癌前疾病的發(fā)病趨勢及特點，探討健康人群行胃鏡檢查的重要性，為將來制定胃早癌及癌前疾病的篩查方案提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月－2018年6月1 281例于青島市市立醫(yī)院胃鏡健康查體者（組織單位體檢人群、有需求的高端體檢人群和個別人群）的胃鏡及病理結(jié)果，并選取同時期內(nèi)因消化道癥狀到消化門診行胃鏡檢查的1 281例患者作為對照。體檢組中，男595例，女686例，年齡24～74歲，平均（48.71±8.47）歲；年齡＜40歲134例，40～50歲628例，51～60歲416例，＞60歲103例。門診組中，男585例，女696例，年齡12～84歲，平均（51.07±13.31）歲；門診人群年齡＜40歲283例，40～50歲277例，51～60歲392例，＞60歲329例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

體檢組受檢者均無明顯的腹部臨床癥狀，都是因為體檢行內(nèi)鏡檢查；門診組受檢者均是因為消化系臨床癥狀而到消化科門診行內(nèi)鏡檢查。排除兩組受檢者嚴(yán)重肺、肝和心臟等器質(zhì)性疾病及上消化道手術(shù)病史、凝血異常等禁忌證；排除只行胃鏡檢查而無病理組織送檢者；排除有精神類疾病不能配合內(nèi)鏡檢查者。所有受檢者均簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 分析指標(biāo)統(tǒng)計1 281例健康體檢者及1 281例門診患者的性別、年齡與所檢出的胃息肉、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍及胃癌的相關(guān)病理結(jié)果。分析兩組人群的胃癌（包含胃早癌）、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍和胃息肉檢出情況，分析胃癌及癌前疾病與性別、年齡的關(guān)系，以及將兩組檢出的慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍病理結(jié)果分型進(jìn)行對比分析。

1.3.2 檢查方法非靜脈麻醉者使用鹽酸丁卡因咽部麻醉，靜脈麻醉者使用芬太尼及異丙酚麻醉，術(shù)前15 min口服西甲硅油及鏈霉蛋白酶消除胃內(nèi)泡沫和黏液，采取左側(cè)臥位，應(yīng)用胃鏡（日本奧林巴斯或潘泰克斯）常規(guī)從咽部、食管、賁門、胃體、胃竇、胃角、胃底、幽門、十二指腸球部和降部進(jìn)行觀察，對可疑病灶取活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查，無內(nèi)鏡檢查相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉和胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)以胃鏡+病理組織學(xué)檢查為確診依據(jù)。其中胃早癌的鑒別應(yīng)用染色放大內(nèi)鏡技術(shù)，后多點取樣送檢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體檢組與門診組胃癌及癌前疾病檢出情況

體檢組慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉及胃癌檢出率分別為5.62%、5.85%、8.20%和0.16%，其中胃早癌2例。門診組檢出相應(yīng)疾病率分別為9.84%、8.04%、8.82%和0.86%，其中胃早癌1例。兩組胃息肉的檢出率無明顯差異（P＞0.05），兩組慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍及胃癌檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胃癌及癌前疾病檢出情況 例（%）Table 1 Detection of gastric cancer and precancerous diseases between the two groups n（%）

2.2 體檢組與門診組胃鏡檢出疾病與性別構(gòu)成情況

體檢組檢出慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃癌的男性多于女性；胃息肉女性檢出較多。門診組慢性萎縮性胃炎檢出女性多于男性。兩組慢性萎縮性胃炎性別比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他疾病的檢出率在性別中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 體檢組與門診組人群胃鏡檢出疾病與年齡構(gòu)成情況

兩組的慢性萎縮性胃炎及門診組胃潰瘍隨著受檢者年齡增長檢出率增高（P＜0.05），胃息肉及胃癌檢出與年齡增長無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但疾病檢出率隨年齡升高呈增高趨勢。兩組中慢性萎縮性胃炎在40～50歲和51～60歲中檢出率差異明顯；在＞60歲年齡段，胃潰瘍檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組胃息肉檢出年齡高峰段為51～60歲及＞60歲，各年齡組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.4 體檢組與門診組胃鏡下診斷與胃黏膜病理組織改變關(guān)系

兩組中慢性萎縮性胃炎的萎縮程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.04，P=0.030），體檢組萎縮程度明顯輕于門診組，腸化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.19，P=0.553），兩組胃潰瘍病理萎縮及腸化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.05，P=0.974；χ2=0.65，P=0.724）。見表4。

表2 兩組胃癌及癌前疾病檢出率與性別的關(guān)系 例（%）Table 2 The relationship between sex and detection rate of gastric cancer and precancerous diseases between the two groups n（%）

表3 兩組胃鏡下診斷與年齡的關(guān)系 例（%）Table 3 The relationship between the gastroscopy diagnosis and age distribution between the two groups n（%）

表4 兩組疾病與黏膜萎縮與腸化程度的關(guān)系 例（%）Table 4 The relationship between diseases and mucosal atrophy and intestinal metaplasia between the two groups n（%）

3 討論

胃癌及癌前疾病的發(fā)生早期缺乏特異的臨床癥狀，胃鏡檢查是其早期檢出的主要手段。本研究分析近3年本院1 281例胃鏡健康查體人群的資料，以同時期內(nèi)門診行胃鏡檢查患者1 281例作為對照，以了解我市胃早癌及癌前疾病的發(fā)病趨勢，探討健康人群行胃鏡檢查的重要性，也為將來制定癌前疾病及胃早癌的篩查方案提供臨床依據(jù)。

吳道宏等[8]報道了2 903例健康體檢胃鏡檢查者，結(jié)果顯示，胃癌檢出0.07%，胃息肉檢出5.24%，胃潰瘍1.10%。本研究體檢人群胃息肉、胃癌檢出稍高于上述報道[8]，胃潰瘍檢出明顯高于上述報道[8]。李樂等[9]研究的2 280例體檢者的胃鏡結(jié)果顯示，胃癌檢出0.16%，胃潰瘍檢出7.33%，胃息肉檢查1.36%，本研究檢出胃癌率與上述研究[9]一致，而胃潰瘍要低于上述報道[9]，胃息肉明顯高于上述報道[9]。各地相應(yīng)疾病檢出各不相同，與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、人文和飲食習(xí)慣等因素息息相關(guān)，調(diào)查了解本地胃早癌及癌前疾病的發(fā)病趨勢，可為將來制定癌前疾病及胃早癌的診療提供臨床依據(jù)。

胃癌是我國嚴(yán)重危害國民健康的重大疾病之一，其發(fā)病率和死亡率均排世界前位。胃癌的診治時機(jī)對于患者預(yù)后有重要意義。進(jìn)展期胃癌即使經(jīng)過胃大部切除聯(lián)合放化療，5年生存率可能也達(dá)不到30.00%，而且生活質(zhì)量也很差。但是，如果在胃癌發(fā)生早期發(fā)現(xiàn)，并在胃鏡下行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopy submucosal dissection，ESD）切除，5年生存率可高達(dá)95.00%。然而，早期胃癌的病變表淺，較少引起典型臨床癥狀，即使引起癥狀，也很容易被忽視，從而作為普通的消化不良進(jìn)行治療。如果不進(jìn)行胃鏡檢查聯(lián)合病理活檢，幾乎無法發(fā)現(xiàn)。我國相關(guān)研究[10]表明，對于胃早癌的典型特異癥狀非常少，我國胃早癌檢出率只占胃癌檢出率的10.00%左右。本研究體檢組檢出胃癌2例，均為早癌，門診組檢出胃癌11例，1例早癌，胃癌檢出以門診組為主，且檢出以進(jìn)展期胃癌為主，均有腹部癥狀，癥狀較重不能耐受，或癥狀相對較輕但病程較長。胃癌檢出均以男性為主，發(fā)病率是女性的2倍多。本研究中，體檢組檢出胃癌年齡均在50歲以上，門診組檢出年齡出現(xiàn)在30歲以上的各個年齡段，以＞60歲為疾病高發(fā)段。筆者認(rèn)為，40歲以下人群工作壓力、經(jīng)濟(jì)壓力大，使其不能接受內(nèi)鏡健康查體，內(nèi)鏡健康查體主要人群還是以個別單位及高端人士為主，而這些人群一般以40～60歲為主，所以導(dǎo)致體檢早癌發(fā)現(xiàn)均是50多歲。但是，門診組胃癌檢出卻從30歲開始。青年人胃癌診斷困難，誤診率高，惡性程度高，預(yù)后差。因此，應(yīng)提高青年人對內(nèi)鏡檢查的關(guān)注。季加孚[11]在我國胃癌防治研究三十年回顧研究中指出，1970年后的10年中，小于30歲的胃癌患者約1.70%，而今增長到3.30%。隨著胃癌發(fā)病的年輕化，希望單位組織內(nèi)鏡查體可以從40歲以上的標(biāo)準(zhǔn)年齡降至30歲以上。本研究中，門診組早癌檢出率為9.09%，兩組共檢出胃癌13例，早癌檢出率23.08%，早癌檢出率提高兩倍，所以內(nèi)鏡健康體檢是提高早癌檢出率的重要途徑。日本和韓國將內(nèi)鏡體檢普及后，使早癌檢出高達(dá)50.00%以上[12]。目前，我國由于醫(yī)療資源的分布不均及人們對內(nèi)鏡的不了解等因素，內(nèi)鏡健康查體仍不能普及，阻礙我國胃癌診治水平的提高，如果不能將胃鏡檢查普及，再高的內(nèi)鏡技術(shù)水平也終將是無源之水。在由西南財經(jīng)大學(xué)調(diào)查的2017年中國工薪階層信貸發(fā)展報告中指出，我國超過四分之一的人口屬于工薪階層，在東部及一線城市的工薪階層人均收入5.7萬元/年，平均4 750元/月。但是，行無痛胃鏡+病理檢查以及檢查用藥與傳染病化驗等約1 500元左右，占月收入的30.00%以上，如果在非一線城市，所占比例會更高，面對家庭、孩子等生活支出，費(fèi)用就成了胃鏡檢查的主要阻礙。因此，政府應(yīng)加大內(nèi)鏡體檢的宣傳及資金政策的投入，平衡醫(yī)療資源分布。

本研究中，胃鏡體檢組檢出的慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍和胃癌均明顯低于門診組，差異較為明顯，胃息肉無明顯差異。胃息肉引起臨床癥狀不典型，或者不易引起臨床癥狀，導(dǎo)致胃息肉的發(fā)病不易被察覺，胃鏡健康查體就成了檢出胃息肉的重要手段。本研究兩組胃息肉檢出高發(fā)年齡段均在40～60歲，體檢組中，高峰段以40～50歲，門診組高峰年齡段在51～60歲，兩組在各年齡段息肉檢出率無明顯差異，與張瑞梅等[13]的研究相近，該研究報道1 063例胃息肉的臨床特點，發(fā)現(xiàn)胃息肉高發(fā)年齡在30～60歲（62.84%）。因此，在為40～60歲年齡段的患者行胃鏡檢查時，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)多注意息肉的發(fā)現(xiàn)。相關(guān)報道[14]指出，90.00%以上息肉無明顯臨床癥狀，但部分息肉會引起腹痛、腹脹等不典型臨床癥狀，兩組息肉各病理類型間檢出無明顯差異，推測各病理類型息肉與是否引起臨床癥狀無明顯相關(guān)性。根據(jù)息肉的大小、部位、類型，胃息肉一經(jīng)檢出，應(yīng)擇期行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic submucosal resection，EMR）及ESD術(shù)等給予一次性切除，并進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察預(yù)后。因各型息肉均有癌變傾向，而大多數(shù)患者沒有臨床癥狀，所以胃鏡體檢是預(yù)防其癌變的關(guān)鍵[15]。

15.00%～35.00%無癥狀或不典型的消化性潰瘍難于發(fā)現(xiàn)，在第8版《內(nèi)科學(xué)》中稱為“無癥狀性潰瘍”[16]。這部分人群常因其他疾病行胃鏡或鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍，或并發(fā)出血、穿孔，甚至在癌變時才發(fā)現(xiàn)。因此，胃鏡的健康體檢對于無癥狀性潰瘍的診治具有重要意義，預(yù)防出血和穿孔等并發(fā)癥，同時積極治療，預(yù)防癌變。本研究中，體檢組胃潰瘍檢出率5.85%，低于亞洲國家的6.10%左右，而門診組中胃潰瘍檢出率8.04%，稍高于平均水平。潰瘍的發(fā)生與飲食等多種因素相關(guān)，而職業(yè)是其中一個重要的影響因素。管鑫等[17]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員在胃鏡健康查體中胃潰瘍檢出率為5.83%；羅文文等[18]研究發(fā)現(xiàn)，出租車駕駛員的胃潰瘍檢出率25.50%。職業(yè)因素反應(yīng)出飲食、心理壓力等多種因素，本研究中人員有部分人群為醫(yī)務(wù)人員，工作壓力大，飲食不規(guī)律，常導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。各職業(yè)人員需根據(jù)自身職業(yè)特性來調(diào)節(jié)自身的心理和生理，以降低潰瘍發(fā)生率。本研究中，潰瘍發(fā)生以男性為主，可能與男性工作壓力大、應(yīng)酬較多有關(guān)，而相關(guān)研究[19]表明，雌激素有保護(hù)胃黏膜及防癌的作用。門診組檢出胃潰瘍年齡高峰段是＞60歲。體檢組潰瘍檢出以40～60歲年齡段為主，與張慧等[20]研究相近，該研究中，213 495例患者檢出胃潰瘍的高峰年齡為（53.5±13.6）歲。本研究中，兩組潰瘍檢出年齡段在60歲以上差異明顯，可能是體檢組60歲以上人群相對少。慢性萎縮性胃炎診斷以病理為診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究中，門診組檢出率9.84%，稍低于林跟友等[21]報道的11.10%，而體檢組檢出率為5.62%，與門診組檢出率差異明顯。慢性萎縮性胃炎更容易引起腹痛、消化不良等腹部癥狀，且易復(fù)發(fā)。兩組檢出萎縮性胃炎性別差異明顯，表明女性可能更易產(chǎn)生癥狀而去門診就診。兩組萎縮性胃炎隨年齡增長，檢出率增高（P＜0.05）。Hp與萎縮性胃炎有密切關(guān)系，且Hp感染易誘發(fā)其癌變，所以對于檢出Hp陽性的慢性萎縮性胃炎受檢者，應(yīng)積極抗Hp治療。

相關(guān)研究[22]表示，腸化癌變率大的特點是腸化范圍廣、程度重。駱泉等[23]的研究中，Hp感染和胃黏膜病理間的關(guān)系表明Hp與胃黏膜炎癥、腸化等相關(guān)，它能加重炎癥反應(yīng)，增加炎癥活動度，促進(jìn)腸上皮化生和上皮瘤變。一般萎縮多伴腸化生，腸化生在胃內(nèi)分布不均勻，需多部位取活檢，胃潰瘍惡變率約為6.50%～7.50%，病理下多以重度炎癥為主，炎癥越重，其發(fā)生出血、穿孔等可能性越大，其炎癥改變較慢性萎縮性胃炎及胃息肉等嚴(yán)重。胃黏膜癌變的Correa模式為萎縮-腸上皮化生-異型增生-胃癌，有的癌前病變可潛伏20～30年，及早診治能夠降低胃癌發(fā)病率。因此，關(guān)注病理不僅可判斷疾病種類，同時可評估同一種疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)測其預(yù)后，對于疾病的診治具有重要意義。

胃鏡健康查體人群以40～60歲為主，而門診患者胃鏡檢查在＜40歲、40～50歲、50～60歲及＞60歲這幾個年齡段人群分布較為平均，但以50歲以上人群為主。30歲以下人群工作忙碌、經(jīng)濟(jì)能力有限，60歲以上人群對于胃鏡查體陌生及對胃部疾病的不重視，多等到有腹部癥狀不耐受而就診行胃鏡檢查，40～60歲人群擔(dān)任組織單位的中堅力量，是單位組織健康查體的主要人群。由于各年齡段體檢人數(shù)差距相對較大，在某些年齡段仍存在胃鏡體檢的檢出盲區(qū)。各種疾病的檢出高峰大多發(fā)生在40～60歲年齡段，所以建議40歲以上人群定期行胃鏡體檢。

慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍和胃息肉為上消化道癌前疾病，其早期發(fā)生大多無臨床癥狀，不易檢出。胃鏡檢查是診斷胃早癌及癌前疾病的重要手段，尤其對于40歲以上人群。一旦檢出病變，應(yīng)馬上治療，并進(jìn)行追蹤和隨訪，對于胃癌的二級預(yù)防具有重要意義。

隨著我國醫(yī)療體系的改革，全科醫(yī)師開始擔(dān)當(dāng)重要角色，他們接觸患者最早、最多，但由于設(shè)備和經(jīng)驗的不足，常對不典型癥狀的早癌及癌前疾病造成誤診漏診，同時，早癌及癌前疾病的確診還需要病理科的明確診斷。因此，發(fā)現(xiàn)胃早癌及癌前疾病不僅是消化科的使命，也是多學(xué)科共同的責(zé)任，需要共同努力。