朱新影，趙文娟，杜娟，孟霞，趙麗偉，楊亮，焦黎，馬歡，樊曉

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 石家莊 050050）

結(jié)腸憩室是結(jié)腸的局限性囊樣膨出，其最常見的并發(fā)癥為急性憩室炎，發(fā)生率約10.0%～25.0%。此外，約15.0%～30.0%急性憩室炎反復(fù)發(fā)作[1]，臨床對此病認(rèn)識不足，誤診率極高，本文對急性結(jié)腸憩室炎的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月－2017年12月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的資料完整且經(jīng)腹部CT、結(jié)腸鏡和/或手術(shù)確診的急性結(jié)腸憩室炎患者132例的臨床資料。其中，男89例，女43例，男女比例為2.1∶1.0，發(fā)病年齡29～87歲，平均（51.8±13.1）歲，住院時(shí)間3～76 d，平均（17.3±8.9）d，從發(fā)病到確診時(shí)間1～37 d，平均（11.4±6.1）d。急性單純性結(jié)腸憩室炎119例（90.2%），急性復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎13例（9.8%），急性結(jié)腸憩室炎不同分類的年齡、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）和血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR） 比 較 見 附表。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號2017-071-104）。

附表 急性結(jié)腸憩室炎不同分類的臨床特征 （±s）Attached table Clinical characteristics of acute colonic diverticulitis in different classifications （±s）

附表 急性結(jié)腸憩室炎不同分類的臨床特征 （±s）Attached table Clinical characteristics of acute colonic diverticulitis in different classifications （±s）

類別 年齡/歲 外周血WBC計(jì)數(shù)/（109/L） 血清CRP/（mg/L） ESR/（mm/h）急性單純性結(jié)腸憩室炎（n=119） 48.7±11.6 11.4±3.4 27.8±11.2 25.4±6.3急性復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎（n=13） 56.2±14.9 18.2±6.8 127.7±56.9 35.0±11.8 t值 1.43 2.12 3.17 1.02 P值 0.242 0.035 0.002 0.342

1.2 方法

收集患者臨床病例資料，包括：患者性別、年齡、住院時(shí)間、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（CRP、WBC、ESR）、腹部CT和/或結(jié)腸鏡檢查、治療方法及轉(zhuǎn)歸等，排除上述資料不完整者。急性單純性結(jié)腸憩室炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹部CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁增厚和/或結(jié)腸周圍脂肪組織密度增高，無膿腫、穿孔、瘺管和腸梗阻等并發(fā)癥。急性復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性結(jié)腸憩室炎伴膿腫、穿孔、瘺管和腸梗阻等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊則用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊者用校正t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位

盲腸升結(jié)腸82例（62.1%），乙狀結(jié)腸23例（17.4%），降結(jié)腸16例（12.1%），橫結(jié)腸8例（6.1%），同時(shí)累及兩個(gè)部位者3例（2.3%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

主要癥狀：腹痛132例（100.0%），發(fā)熱117例（88.6%），腹瀉34例（25.8%），便血28例（21.2%）。主要體征：腹部壓痛132例（100.0%），腹部包塊37例（28.0%），肌緊張、反跳痛18例（13.6%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血WBC升高者103例（78.0%），WBC計(jì)數(shù)10×109/L～32×109/L，平均（15.8±5.1）×109/L。其中，急性單純性憩室炎90例，WBC計(jì)數(shù)10×109/L～19×109/L，平均（11.4±3.4）×109/L，13例急性復(fù)雜性憩室炎患者外周血WBC全部升高，WBC計(jì)數(shù)13×109/L～ 32×109/L，平均（18.2±6.8）×109/L。CRP升高者124例（93.9%），CRP 9～231 mg/L，平均（34.1±15.3）mg/L，其中急性單純性憩室炎111例，CRP 9～187 mg/L，平均（27.8±11.2）mg/L，13例急性復(fù)雜性憩室炎患者CRP全部升高，CRP 87～231 mg/L，平均（127.7±56.9）mg/L。ESR增快者98例（74.2%），ESR數(shù)值20～96 mm/h，平均（38.7±9.1）mm/h，其中急性單純性憩室炎86例，ESR數(shù)值20～49 mm/h，平均（25.4±6.3）mm/h，13例急性復(fù)雜性憩室炎患者12例ESR升高，ESR數(shù)值20～96 mm/h，平均（35.0±11.8）mm/h。

2.4 影像學(xué)及結(jié)腸鏡檢查

所有患者均行腹部CT檢查，有結(jié)腸壁增厚表現(xiàn)者124例（93.9%），結(jié)腸周圍脂肪組織密度增高者78例（59.1%），單純腹腔膿腫7例（5.3%），腹腔膿腫并腹腔積液3例（2.3%），腹腔游離氣體2例（1.5%），腹腔膿腫并瘺管形成、腹腔積液1例（0.8%）。共68例（51.5%）完成了結(jié)腸鏡檢查，67例為急性單純性憩室炎，1例為伴腹腔膿腫的急性復(fù)雜性憩室炎，均未發(fā)生穿孔，結(jié)腸鏡下主要表現(xiàn)為腸壁充血水腫、膿性分泌物，其中13例合并結(jié)腸腺瘤，2例合并結(jié)腸癌。見圖1和2。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

119例急性單純性憩室炎患者均經(jīng)靜脈輸注抗生素后好轉(zhuǎn)，抗生素療程為4～14 d，平均（7.8±3.2）d，13例急性復(fù)雜性憩室炎患者3例（2例單純腹腔膿腫，1例腹腔膿腫伴腹腔積液）經(jīng)單純靜脈輸注抗生素后好轉(zhuǎn)，抗生素的療程為11～20 d，5例單純腹腔膿腫和2例腹腔膿腫伴腹腔積液者靜脈輸注抗生素，同時(shí)腹腔引流管引流后好轉(zhuǎn)，腹腔引流管保留時(shí)間為7～19 d，2例腹腔游離氣體及1例腹腔膿腫并瘺管形成、腹腔積液患者行開腹手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。在院期間無死亡病例。

圖1 急性結(jié)腸憩室炎腹部CT所示Fig.1 Abdominal CT findings of acute colonic diverticulitis

圖2 急性結(jié)腸憩室炎治療前后結(jié)腸鏡所示Fig.2 Imaging of colonoscopy before and after treatment of acute colonic diverticulitis

3 討論

消化道憩室可見于消化道任何部位，其中結(jié)腸最常見[2]。結(jié)腸憩室多見于中老年人，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)[3]：①長期低纖維飲食導(dǎo)致便秘，腸腔內(nèi)壓增高；②結(jié)腸壁上營養(yǎng)血管穿過的小孔，只有環(huán)肌維持肌張力，是形成憩室的薄弱點(diǎn)；③老年人腸壁肌力減弱，易形成憩室，隨著年齡增長，其發(fā)病率逐漸增加。

多數(shù)結(jié)腸憩室患者無癥狀，僅10.0%有癥狀，可表現(xiàn)為慢性間歇性下腹痛、腹脹等，結(jié)腸憩室合并急性感染，稱為急性結(jié)腸憩室炎，其按有無并發(fā)癥可分為：約85.0%為無并發(fā)癥的急性單純性結(jié)腸憩室炎，約15.0%出現(xiàn)膿腫、穿孔、瘺管和腸梗阻等并發(fā)癥的稱為急性復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎[1]。本研究顯示，90.2%患者無并發(fā)癥，與文獻(xiàn)[1-4]報(bào)道相似。

結(jié)腸憩室在西方國家75.0%～90.0%發(fā)生在乙狀結(jié)腸，亞洲國家70.0%～90.0%發(fā)生在右半結(jié)腸，約10.0%～25.0%合并急性憩室炎，本研究中急性結(jié)腸憩室炎最常見的發(fā)病部位為盲腸升結(jié)腸，與文獻(xiàn)[1，4]報(bào)道一致。本研究顯示，其常見臨床癥狀為腹痛、發(fā)熱，其中腹痛發(fā)生率為100.0%，主要體征為腹部壓痛，臨床中極易誤診為急性闌尾炎等其他急腹癥[5]。

M?KEL?等[6]研究顯示，CRP＞150 mg/L是急性復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示，急性復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎患者外周血WBC計(jì)數(shù)和CRP值高于急性單純性結(jié)腸憩室炎患者，提示兩者可能是急性復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎的預(yù)測指標(biāo)，但因樣本量少，未能得出界定值。

腹部增強(qiáng)CT是診斷及病情分級的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，我國缺乏相關(guān)共識指南，參考2015世界急診外科學(xué)會(huì)（World Society of Emergency Surgery，WSES）急性憩室炎工作組制定的基于CT的左半結(jié)腸憩室炎分級標(biāo)準(zhǔn)[8]：0級：結(jié)腸壁增厚或結(jié)腸周圍脂肪組織密度增高；1a級：結(jié)腸周圍氣體影或腸周積液（感染腸段5 cm以內(nèi)）；1b級：膿腫≤4 cm；2a級：膿腫＞4 cm；2b級：遠(yuǎn)處氣體影（感染腸段5 cm以遠(yuǎn)）；3級：廣泛腹腔積液，無遠(yuǎn)處游離液體；4級：廣泛腹腔積液+遠(yuǎn)處游離液體。本研究顯示，90.2%急性結(jié)腸憩室炎為0級，可單純給予抗生素治療，預(yù)后良好，1a級以上為急性復(fù)雜性結(jié)腸憩室炎，除抗生素外，可能需要其他有創(chuàng)治療方法。因此，應(yīng)重視腹部增強(qiáng)CT在疾病診斷及病情評估中的作用。

綜上所述，急性結(jié)腸憩室炎好發(fā)于中老年男性，常見臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱和腹部壓痛，腹部增強(qiáng)CT在其診斷及病情評估中起重要作用，大部分患者無并發(fā)癥，預(yù)后良好。